Ablauf des zweistufigen Preisfindungsmodells der Einkaufsgemeinschaft HSK

1. Stufe Benchmarking

Die Methodik des HSK-Benchmarkingverfahrens wird ausführlich im Dokument «HSK-Benchmark SwissDRG Tarifjahr 2025» ausgeführt. Es setzt sich aus insgesamt 5 Arbeitsschritten zusammen: Einforderung der Kosten- und Leistungsdaten, Plausiblitätsprüfung der Daten, Berechnung der benchmarkrelevanten Betriebskosten, Wahl des Verfahrens sowie Bestimmung des Benchmarkwertes.

Schritt 1: Einforderung der Kosten- und Leistungsdaten

In einem ersten Schritt werden jährlich die vollständig, detailliert und transparent ausgewiesenen Kosten- und Leistungsdaten aller Spitäler eingefordert. HSK erwartet dafür von allen Leistungserbringern die Kostenvollversion der ITAR_K^®. Hierbei handelt es sich um einen nationalen Standard, mit dem die Spitäler, strukturiert nach Kostenträgern, ihre Leistungs- und Betriebskostendaten an die Einkaufsgemeinschaften liefern.

Schritt 2: Plausibilitätsprüfung der Daten

Unter Berücksichtigung diverser Ausschlusskriterien konnten insgesamt 157 Spitäler aus allen BFS-Spitalkategorien inkl. Universitätsspitäler einbezogen werden. Nachdem die eingereichten Daten aus dem Jahr 2023 auf ihre Vollständigkeit und Richtigkeit überprüft worden sind, kann folgendes festgehalten werden:

• Alle Kantone sind enthalten. In 14 Kantonen liegt der Abdeckungsgrad (Anteil der Spitäler, die für den Benchmark berücksichtigt werden konnten) bei 100 Prozent
• Der Benchmarkwert enthält Daten von Spitälern aller BFS-Spitalkategorien
• Über 97 Prozent des gesamtschweizerischen Case Mix Volumens sind abgedeckt

Somit ist die Grundlage für einen repräsentativen Benchmark gegeben.

Schritt 3: Berechnung der benchmarkrelevanten Betriebskosten

Von den Betriebskosten der Spitäler werden alle KVG-Fremdkosten, wie zum Beispiel Mehrleistungen aus dem Zusatzversicherungsbereich, abgezogen. Das detaillierte Berechnungsschema finden Sie ausführlich im Benchmark Dokument beschrieben.

Schritt 4: Wahl des Verfahrens

Die Einkaufsgemeinschaft HSK ermittelt den Benchmark gewichtet nach Anzahl Kliniken, da ein gewichtetes Verfahren -nach Fallzahlen oder Case Mix- zu verzerrten Resultaten im Kostenvergleich der Spitäler führt.

Um die Fragestellung der Gewichtung innerhalb des Spitalbenchmarks zu klären, hat HSK im Dezember 2019 dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG an der ZHAW) eine wissenschaftliche Studie in Auftrag gegeben. Gemäss der Studie ist eine Gewichtung nach Fallzahl oder Case Mix nicht angemessen, da die Verzerrung der Fallnormkosten aufgrund mangelnder Abbildung bestimmter Leistungen in der Tarifstruktur nicht mit der Gewichtung korrigiert wird. Beim Benchmarking geht es um einen Effizienzvergleich aller Spitäler auf Ebene Betrieb, d.h. wie die Prozesse im Spital gestaltet sind und wie optimal die Ressourcenallokation ist. Ist ein Spital zu klein, um z.B. angemessen von Skaleneffekten zu profitieren, dann muss dies durch die Betriebsvergleiche zum Ausdruck kommen. Würde man kleine Spitäler tiefer gewichten, würden für diese mögliche Effizienzen hinunterskaliert bzw. «verwässert», so die Studie. 

Ausserdem wird eine Gewichtung in einem Betriebsvergleich wichtiger, wenn die Anzahl einbezogener Kliniken im Benchmark klein ist. Auch die GDK erwähnt in ihren Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung explizit: «Die Art der Gewichtung gewinnt umso mehr an Bedeutung, je weniger Spitäler in den Vergleich einbezogen werden» (27.06.2019). Wie unter dem obenerwähnten Schritt 2 erwähnt ist, ist das HSK-Benchmarking mit 157 Spitälern und über 97 Prozent des gesamtschweizerischen Case Mix Volumens repräsentativ.

Zudem hat sich das BAG am 1. Juli 2022 in seiner Stellungnahme im Rahmen der HSK BVGer-Beschwerde zu der Baserate eines Kantonsspitals dahingehend geäussert, dass vor dem Hintergrund der abgeschlossenen Einführungsphase von SwissDRG, eine Gewichtung nach Fällen, aber auch nach Case Mix grundsätzlich nicht mehr vertretbar ist. Hinzu kommt, dass mit der Gewichtung nach Anzahl Fällen eine Unterteilung in effiziente und ineffiziente Spitäler nicht möglich ist, weil sich durch die Gewichtung der Spitäler die Fallkosten und somit die Reihenfolge der Spitäler nicht verändern. Dies widerspricht dem Grundgedanken eines echten Effizienzvergleichs. Aufgrund der Ausführungen des BAG ist die Durchführung eines Benchmarkings mit Gewichtung nach «Anzahl Spitäler» angezeigt. Auch gemäss Meinung der Preisüberwachung muss jedes Spital unabhängig von der Grösse und Spitalkategorie gleichgewichtet im Betriebsvergleich berücksichtigt werden.

Schritt 5: Bestimmung des Benchmarkwerts

Nach der Ermittlung der benchmarkrelevanten Betriebskosten und der Wahl des Verfahrens erfolgt das effektive Benchmarking, welches den Richtwert der Spitäler festlegt, die ihre Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Artikel 49 Abs. 1 KVG).

Wird der Wert zu tief angesetzt, bedeutet das einerseits, dass die Mehrheit der Spitäler «unwirtschaftlich» ist. Wird der Wert andererseits zu hoch angesetzt, haben weniger Spitäler den Anreiz für eine effizientere Leistungserbringer. Ein solcher Benchmark würde höhere Kosten bewirken.

Das Bundesverwaltungsgericht gab in einem Urteil vom 17. August 2022 zur Bestimmung des Perzentilwerts bekannt, dass es primär Aufgabe des Verordnungsgebers sei, die entsprechenden Vorgaben zu erlassen. In einem älteren Urteil heisst es aber, dass der Massstab streng anzusetzen sei. Diese Rechtsprechung sowie eigene Analysen zum Kostenniveau und die Entwicklung der Systemgüte brachten die Einkaufsgemeinschaft HSK dazu, den Effizienzmassstab zum wiederholten Mal streng anzusetzen. Für den Benchmarkwert des Tarifjahres 2025 verwendet HSK daher das 25. Perzentil.

Mit einem tiefen Perzentilwert in der ersten Stufe der Preisfindung kommt der nachgelagerten spitalindividuellen Tarifverhandlung als zweite Stufe eine noch grössere Bedeutung zu. Aus diesem Grund entwickelt HSK auf Grundlage der Hauptkomponentenanalyse die Vergleichbarkeit der Spitäler permanent weiter.

Daraus ergibt sich für das Tarifjahr 2025 ein Benchmarkwert exklusive Teuerung von 9‘651 Franken.

2. Stufe: Individuelle Preisverhandlungen

Die zweite Stufe der Preisfindung erfolgt nach der Ermittlung des Benchmarkwertes. Es geht um die Gestaltung einer Preisdifferenzierung, d.h. um die individuelle Verhandlung von leistungsgerechten Baserates durch eine verbesserte Vergleichbarkeit der Spitäler.

Spitalvergleich mittels eindimensionalen Modells

Um die Ähnlichkeit zwischen den Spitälern anhand bestimmter Indikatoren erkennbar zu machen, hat das BAG einen Algorithmus auf Basis der Manhattan Distanz für einen Betriebsvergleich entwickelt. HSK baut auf diesem Ansatz auf, verwendet aber nicht nur die vom BAG vorgesehenen drei, sondern die nachfolgenden sieben Indikatoren:

• Angesteuerte DRG
• Anzahl Fälle
• Case Mix Index (CMI)
• Anzahl Assistenzarztstellen
• Endversorgerspital
• Anerkannte Notfallstation
• Erreichungsgrad Mindestfallzahlen nach den Zürcher Spitalplanungs-Leistungsgruppen (SPLG)

HSK bewertet hierzu pro Klinik die Indikatoren mit einem Wert zwischen 0 und 100. Im Anschluss werden die einzelnen Summen in Form eines Punktes auf einem Zahlenstrahl abgebildet. Ähnliche Summen lassen auf ähnliche Ausprägungen der Spitäler schliessen.

Spitalvergleich mittels dreidimensionalen Modells

Das eindimensionale Modell allein zu verwenden, um die Spitäler in statistisch signifikante Cluster einzuteilen und untereinander vergleichbar zu machen, reicht für eine spitalindividuelle Preisverhandlung nicht aus. Deshalb kommt die Hauptkomponentenanalyse (PCA) ins Spiel, die auf Metriken wie der Manhattan Distanz aufbaut. Anhand der PCA werden die sieben genannten Indikatoren pro Spital verwendet, um ähnliche Spitäler in sogenannte Cluster zu gruppieren. Das Ergebnis dieser Methode ergibt sieben Cluster:

Verhandlung

Durch das HSK-Verfahren lassen sich die Spitäler innerhalb der Kategorien sehr gut vergleichen. Damit ist eine gute Basis für die individuellen Preisverhandlungen geschaffen. Mit der Festlegung des Benchmarkwerts auf dem 25. Perzentil und der Anwendung der Hauptkomponentenanalyse entspricht einerseits der HSK-Benchmarkwert den Wirtschaftlichkeitskriterien nach KVG und lässt andererseits Spielraum für die spitalindividuellen Verhandlungen.

Die analytische Methode zeigt ausserdem klar auf, dass bei der Preisfindung beispielsweise zu berücksichtigen ist, ob eine Klinik sich auf elektive Eingriffe spezialisiert, keine Notfall-Aufnahmepflicht hat oder ob es sich um ein Spital am Ende der Versorgungskette handelt, welches potenziell defizitäre Fälle nicht weiterverlegen kann.

Jeweils Anfang April wird jeder Leistungserbringer direkt per Mail durch die zuständige Verhandlungsleiterin | den zuständigen Verhandlungsleiter aufgefordert, die Daten bis spätestens Ende Mai an die Einkaufsgemeinschaft HSK zu liefern.

Mit den Zusatzdaten zum ITAR_K^® fordern wir die Leistungserbringer auf uns die Kosten- und Leistungsdaten so transparent wie möglich auszuweisen. Damit die Verhandlungen auf einer datenbasierten Ebene und mit der notwendigen Transparenz möglich sind.

Im Weiteren werden die Daten der Kliniken plausibilisiert und für das Benchmark-Verfahren und die nationalen Tarifvergleiche verwendet.