Ambulante Pflege
Die Spitex-Organisationen und die selbständigen Pflegefachleute ermöglichen das Wohnen und Leben zu Hause für Menschen aller Altersgruppen, welche auf Hilfe, Pflege, Betreuung, Begleitung und Beratung angewiesen sind. Das Leistungsspektrum einzelner Organisationen ist sehr unterschiedlich. Einige bieten neben der individuellen Pflege auch Akut- und Übergangspflege, sowie Tages- oder Nachtstrukturen oder Wohnen mit Dienstleistungen an. Des Weiteren werden vermehrt pflegende Angehörige unter Vertrag genommen, seitdem das BVG-Urteil 9C_187/2019 vom 18. April 2019 bestätigte, dass deren Pflegetätigkeit am Angehörigen unter gewissen Voraussetzungen eine OKP-Pflichtleistung darstellt.
Administrativverträge
Tarifverhandlungen entfallen im Bereich der Langzeit-Pflege, da die finanziellen Beiträge der Versicherer im Gesetz (Leistungsverordnung zur Krankenpflege, Art.7a, Abs. 1 und 4 KLV) aufgeführt sind.
Die Einkaufsgemeinschaft HSK hat mit den Verbänden Administrativverträge für die Langzeitpflege, Tages- oder Nachtstrukturen sowie für die Akut- und Übergangspflege abgeschlossen, zwecks Definition des Leistungsbereichs sowie zur Vereinheitlichung der administrativen Abläufe und der Leistungskontrolle.
Im Bereich der Akut- und Übergangspflege gibt es kantonale Anschlussverträge, in denen die Tarife unter den Tarifpartnern vereinbart werden. Die Akut- und Übergangspflege wird nach den Regeln der Spitalfinanzierung vergütet (Art. 25a KVG).
Spitex-Verband Schweiz und Association Spitex privée Suisse (ASPS)
Mit den beiden Verbänden (Spitex-Verband Schweiz und Association Spitex privée Suisse (ASPS) hat die Einkaufsgemeinschaft HSK folgende Administrativverträge abgeschlossen:
- Administrativvertrag betreffend die Vergütung an Organisationen der Pflege und Hilfe zu Hause
- Akut- und Übergangspflege (AÜP)
Leistungen pflegende Angehörige
Damit die von pflegenden Angehörigen erbrachten Grundpflegeleistungen von der OKP vergütet werden, müssen die Angehörigen von einer Spitex-Organisation angestellt werden. In einem separaten Anhang des Administrativvertrags mit den Spitex-Verbänden sind die Anforderungen für eine solche Anstellung geregelt. Dies dient der Sicherstellung von gewissen Qualitätsstandards der Leistungserbringung. Grundsätzlich kann auch ohne Administrativ-Vertrag die Leistung abgerechnet werden. Die einzelnen Spitex-Organisationen (mit oder ohne pflegende Angehörige) entscheiden, ob sie dem Vertrag beitreten. HSK begrüsst jeden Beitritt, da die Administrativ-Verträge die Rechnungstellung sowie Abwicklung auf beiden Seiten vereinfachen. Hierdurch wird der Aufwand der Tarifpartner minimiert. HSK sieht die Kantone in der Pflicht, den Spitex-Organisationen zusätzliche Vorgaben für die Anstellung von pflegenden Angehörigen zu machen. Ausserdem erachtet es HSK als zwingend erforderlich, dass die KLV mit Bestimmungen zur Angehörigenpflege ergänzt wird, um flagrante Fehlanreize zu eliminieren (bspw. gesonderte Bewertung des Beitrags nach Art. 7a Abs. 1 c, Altersobergrenze, Sprachkenntnisse, … ).
Erweiterung der Kompetenzen von Pflegekräften bzw. Zusammenarbeit und Qualitätssicherung
Die Spitex-Organisationen sehen sich mit grossen Herausforderungen im Hinblick auf den Fachkräfte-mangel konfrontiert. HSK ist es ein Anliegen, die Qualität der Leistungserbringung in der ambulanten Pflege sicher zu stellen. Daher erachten wir Bestrebungen kritisch, den Leistungsrahmen von Pflege-helfenden nach Art. 7 Abs. 2 c auf ausgewählte Leistungen der Untersuchung und der Behandlung (Art. 7 Abs. 2 b) auszuweiten.
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Vergütung Mittel und Gegenstände (MiGeL)
Am 1. September 2017 respektive am 7. November 2017 wurden die Urteile des Bundesverwaltungs-gerichts betreffend Verrechnung der Mittel und Gegenstände (MiGeL) in den Pflegeheimen publiziert. In den Urteilen wird festgehalten, dass Mittel- und Gegenstände in den Beiträgen der Versicherer nach Art. 7a Abs. 1 KLV und der Versicherten nach Art. 25a Abs. 5 KVG inbegriffen sind und nicht zusätzlich verrechnet werden dürfen.
Bundesverwaltungsgericht Urteil C-3332/2015 vom 1. September 2017
Bundesverwaltungsgericht Urteil C-1970/2015 vom 7. November 2017
Bundesgerichtsurteil K79/98 vom 4. Juli 2001, Erw. 4a/b
Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer (Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG, KPT Krankenkasse AG) weisen die Leistungserbringenden darauf hin, dass ab der Veröffentlichung der beiden oben erwähnten Bundesverwaltungsgerichtsurteile eine Verrechnung der Mittel und Gegenstände im Rahmen der Pflege i.S.v. Art. 7 KLV nicht mehr rechtens ist. Eine Verrechnung darf nur noch im Falle der oben erwähnten Selbstanwendung erfolgen.
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Links
http://www.spitex.ch/
http://www.sbk.ch/
https://www.spitexprivee.swiss/de/
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Adrian Scheuber
Verhandlungsleiter | Tarifmanager
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