Psychiatrie

1ère Étape du modèle de détermination des prix : Benchmarking

La méthode appliquée pour la procédure de benchmarking TARPSY est expliquée en détail dans le document ​​​​​​« Benchmark HSK TARPSY – année tarifaire 2025 ».

Les différentes phases du benchmarking sont résumées ci-dessous :

Phase 1 : Demande de données relatives aux coûts et aux prestations

Dans une première phase, les données relatives aux coûts et prestations de toutes les cliniques, présentées de manière complète, détaillée et transparente sont demandées une fois par an. La Communauté d’achat HSK attend la version actuelle des coûts des données ITAR_K^®. Il s’agit d’une méthode de calcul qui permet de déduire les coûts d’exploitation pertinents en matière tarifaire d’une manière uniforme, conforme à la loi et transparente à l’échelle nationale.

Phase 2 : Contrôle de plausibilité des données

Les données ITAR_K^® de l’exercice 2023 (version 4.0 de tarification TARPSY) et les données complémentaires ont été vérifiées par la Communauté d’achat HSK quant à leur exhaustivité, à leur exactitude et à leur clarté, avant d’être intégrées dans le benchmark. 

Phase 3 : Calcul des coûts d’exploitation pertinents pour le benchmark

Tous les coûts externes à la LAMal, tels que les prestations supplémentaires du domaine des assurances complémentaires ainsi que les coûts pour la recherche et formation universitaire (RFU), sont déduits des coûts d’exploitation des cliniques.  

Phase 4 : Détermination de la valeur du benchmark

Le benchmarking, qui définit la valeur de référence des cliniques fournissant leurs prestations dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse (article 49, al. 1 LAMal) est réalisé une fois que les coûts d’exploitation pertinents pour le benchmark ont été calculés. La valeur du benchmark est déterminée sur la base du percentile choisi.

Si le percentile est trop bas, cela signifie d’une part que la majorité des cliniques sont « non économiques ». Si, en revanche, la valeur est trop élevée, peu d’cliniques sont incités à une fourniture efficiente des prestations. Une telle valeur du benchmark entraînerait des coûts plus élevés.

La valeur du benchmark pour l’année tarifaire 2025 est de 664 francs. La Communauté d'achat HSK a utilisé pour cela le 35e percentile.

Benchmark TARPSY année tarifaire 2025

2ème Étape du modèle de détermination des prix : Négociation de prix

Dans la deuxième étape, la Communauté d’achat HSK mène des négociations de prix individuelles en tenant compte des particularités de la clinique. Pour ce faire, toutes les cliniques ont été réparties en 5 groupes homogènes, appelés clusters, sur la base de certains paramètres. La différenciation des prix entre les cliniques résulte de la moyenne des tarifs convenus par cluster.

Des informations complémentaires sur le benchmarking TARPSY sont disponibles dans le document « Benchmark HSK TARPSY – année tarifaire 2025 ».

Livraison des données ITAR_K® V 14.0 2023 pour l'année tarifaire 2025

La Communauté d'achat HSK a demandé à nouveau les données complémentaires à la version 14.0 d'ITAR_K^® (exercice 2023) pour l'année tarifaire 2025 en commun avec les autres communautés d'achat de la branche. Un signal clair a ainsi été donné pour réduire la charge de travail liée à la collecte des données pour les hôpitaux et pour créer une base de données uniforme pour les communautés d'achat.

Début avril, chaque fournisseur de prestations a éte invité directement par mail par le responsable des négociations à transmettre les données à HSK au plus tard fin mai 2024.

Avec les données complémentaires à ITAR_K^®, nous demandons aux fournisseurs de prestations de nous présenter les données relatives aux coûts et aux prestations de la manière la plus transparente possible. Ainsi, les négociations pourront se dérouler sur la base de données et avec la transparence nécessaire.

Par ailleurs, les données des hôpitaux seront soumises à un contrôle de plausibilité et utilisées pour la procédure de benchmark et les comparaisons tarifaires nationales.

Cliniques de jour et de nuit en ambulatoire

Les séjours dans des cliniques de jour psychiatriques sont considérés comme des traitements ambulatoires selon l’article 5 OCP. Les prestations obligatoires au titre de la LAMal peuvent être décomptées ou dans le cadre des tarifs à la prestation ou sous forme de forfaits. La distinction des prestations obligatoirement prises en charge par l’AOS et de celles non obligatoirement prises en charge par l’AOS s’avère difficile dans la pratique. L’OPAS n’offre pas de définitions claires des prestations dans le domaine des offres en clinique psychiatrique de jour. Dans la mesure où, contrairement au domaine stationnaire, les statistiques des prestations n’ont pas été normalisées par l’OFS, il manque également une base de données comparables à l’échelle nationale. De plus, les cliniques psychiatriques de jour affichent de fortes différences quant à leur orientation et leur méthode de travail, de même qu’elles sont également financées différemment. Outre les différents modèles de financement cantonaux, l’offre des cliniques psychiatrique de jour varie également selon les cantons, voire au sein d’un même canton. Alors que certains prestataires de services proposent des offres de traitements intensifs en clinique de jour limités à quelques mois, d’autres se concentrent plutôt sur les séjours de longue durée avec une part plus élevée de soins sociaux (ayant parfois caractère de foyer de jour). Etant donné que l’obligation de financement de la LAMal varie d’une offre à l’autre, cette différenciation doit être prise en compte lors de l’élaboration des solutions de financement ou lors de la conclusion de conventions tarifaires.

Une indemnisation non différenciée ne peut être maintenue ni du point de vue de la LAMal ni de celui des lois cantonales. Dans plusieurs arrêts sur les tarifs des cliniques de jour, le Tribunal administratif fédéral a estimé que les prestations devaient pouvoir être établies de manière transparente. Le canton doit acheter par contrat de prestations les prestations non soumises à l’AOS et relevant de l’approvisionnement en soins.

Conformément au mandat des assureurs H|S|K (Helsana, Sanitas et KPT), la communauté d'achat HSK peut, pour les cliniques de jour, conclure des conventions collectives appropriées (forfaits journaliers ou semi-journaliers) aux conditions suivantes:

• Les forfaits journaliers ou semi-journaliers couvrent les prestations directement liées à la thérapie psychiatrique pendant le séjour en clinique de jour, qui constituent une prestation obligatoire selon la LAMal.
• Les coûts des tests de laboratoire et des médicaments délivrés ne sont pas inclus dans le forfait et peuvent être facturés en sus selon LA ou LS (code pharmaceutique / prix).​​​​​​

Programmes ambulatoires de traitement de la dépendance

En cas d’intérêt, HSK conclura avec des fournisseurs de prestations autorisés des contrats pour des programmes ambulatoires de traitement de la dépendance aux conditions essentielles suivantes:

• Seules les prestations médicales selon Annexe 1, OPAS ch. 8 font l’objet d’un forfait au titre de forfaits journaliers.
• Les coûts des analyses de laboratoire ne sont pas compris dans le forfait et peuvent donc être facturés en sus conformément à la LA.
• Les coûts des médicaments remis ne sont pas compris dans le forfait journalier et peuvent donc être facturés en sus conformément à la LS (code pharma/prix).

Programmes de traitement à domicile (Home Treatment)

Dans certaines régions, les programmes de traitement à domicile constituent une nouvelle offre ambulatoire pour se substituer au traitement stationnaire de patients atteints de troubles psychiques aigus.

Ce type de traitement a l’avantage de permettre au patient de rester à domicile, dans un cadre qui lui est familier, même pendant une crise. L’équipe multidisciplinaire chargée du cas peut ainsi ajuster ces traitements ambulatoires selon les besoins individuels. Le traitement à domicile permet également une meilleure participation des proches.

Le traitement à domicile s’adresse généralement aux patients adultes qui souffrent d’un trouble psychique aigu. Les critères d’exclusion les plus fréquents sont la mise en péril d’autrui ou de la personne, l’impossibilité de s’entendre avec la personne ou une maladie liée à une dépendance comme motifs principaux de traitement.

HSK a signé une convention sur les traitements à domicile avec les cliniques psychiatriques suivantes :

• Services psychiatriques de Lucerne (LUPS)
• Services psychiatriques du canton d’Argovie (PDAG)
• Clinique psychiatrique cantonale de Mendrisio
• Clinique universitaire psychiatrique de Zurich (PUK)