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L’evoluzione del settore ospedaliero negli ultimi 15 anni

Da settembre 2001 l’economista aziendale Erwin Rieben ricopre la carica di Responsabile del settore Finanze e Controlling nell’Ospedale cantonale di Aarau (KSA). Nell’intervista parla, tra le altre cose, dei cambiamenti avvenuti nel settore ospedaliero, delle ripercussioni nei suoi confronti in veste di responsabile delle finanze KSA e delle sue esperienze nelle negoziazioni con la Cooperativa di acquisti HSK.

Erwin Rieben – Lei opera da molti anni ormai nel settore ospedaliero argoviese, di cui rappresenta una pietra miliare. Che cosa è cambiato maggiormente negli ultimi anni?

Esistono tre periodi che non potrebbero essere più diversi fra loro:
il primo periodo è quello precedente alla privatizzazione degli ospedali cantonali, ossia fino al 2003. È stato un periodo caratterizzato dalla ricerca di nuove forme di finanziamento ospedaliero volte a contenere l’aumento dei costi nel settore sanitario. Esso ruotava intorno a temi come l’indennizzo in relazione al caso anziché i forfait giornalieri, sistemi di credito globali, Gestione amministrativa orientata ai risultati (GOR), revisione globale TARMED (al 1° gennaio 2004) e così via. Questo processo è stato accompagnato da numerosi programmi di risparmio da parte del Cantone. In questo periodo gli ospedali cantonali sono stati gestiti mediante decreto, anche negli ambiti della tariffazione. La libertà imprenditoriale era scarsa.

Nel secondo periodo, tra il 2004 e il 2011, è emerso uno spirito di cambiamento e di innovazione. Tramite votazione popolare, nel 2004 gli ospedali cantonali di Aarau e Baden, nonché i Servizi psichiatrici di Argovia sono stati convertiti da istituti dipendenti a società anonime e sono stati creati Consigli d’amministrazione indipendenti. Il numero delle cooperazioni con altri ospedali ha subito un’impennata, sono stati introdotti nuovi strumenti di conduzione e la cultura è cambiata rapidamente. In collaborazione con gli assicuratori malattia sono stati introdotti forfait per caso secondo il «Modello dei percorsi integrati dei pazienti - »mipp›». Prima dell’introduzione di SwissDRG nel 2012, nel KSA questo modello fungeva da base per l’indennizzo delle prestazioni stazionarie. Per il KSA, tutto ciò si traduceva già nel primo esercizio in un utile di circa 2,5 milioni di franchi e in fondi per investimenti della portata di 30 milioni di franchi.

Terzo periodo: con il nuovo finanziamento ospedaliero a partire dal 2012 la situazione è cambiata drasticamente. I principi definiti per legge che richiedevano una fornitura di prestazioni efficace, appropriata ed economica mi hanno inizialmente reso ottimista. In parte, ne è scaturita una guerra di dati complessa e minuziosa che non ha tenuto conto dei nobili principi e ha condotto a procedure di determinazione troppo care e onerose nell’intera Svizzera. Dato che il settore ambulatoriale è rimasto escluso dalle nuove disposizioni, la nuova legge e tutte le sue prescrizioni non hanno portato alle riduzioni di prezzo attese, al contrario. Di conseguenza e paradossalmente, la pressione sul settore stazionario è aumentata ulteriormente. Con il termine «benchmarking» molti ospedali sono stati gettati in un unico calderone, indipendentemente dal fatto che si trattasse di un ospedale con lucrativi interventi di routine o di un ospedale finale con un’ampia gamma di prestazioni e un’infrastruttura complessa. Il contrasto è evidente: da un lato si possono guadagnare molti soldi con il metodo del «Cherry Picking», ossia con la concentrazione su pochi interventi ma lucrativi, dall’altro è in parte compromessa l’assistenza di base per un’ampia fetta della popolazione. L’attuazione delle nuove leggi deve essere regolata sotto questo aspetto.

In Svizzera, l’Argovia è considerata uno dei primi cantoni ad aver concesso la libertà imprenditoriale ai propri ospedali. Dal 2004 il KSA è una società anonima indipendente. Che cosa è cambiato per lei in qualità di responsabile delle finanze?

Maggior margine di manovra significa anche maggiore responsabilità. Il Consiglio d’amministrazione (CdA), orientato a maggioranza verso l’economia privata, ha richiesto immediatamente nuovi indici gestionali e nuove basi decisionali. Oltre al rapporto annuale la contabilità con budget della clinica era una prassi ovvia, come anche il calcolo degli investimenti e dell’economicità, la valutazione del rischio e il rapporto mensile sulla base di un calcolo del contributo di copertura. Insieme agli organi di conduzione venivano elaborate visioni e strategie sul futuro sviluppo dell’azienda. Le pretese nei confronti del CFO sono aumentate fortemente. Inoltre, un Audit Committee composto da membri del CdA monitorava la sua attività. Complessivamente, la privatizzazione è stata però un periodo interessante e un’esperienza preziosa, pur avendo reso più impegnativa la giornata lavorativa.

Quale esperienza è sta per lei particolarmente significativa?

Il KSA si è impegnato a fondo nella ricerca di nuove forme di finanziamento ospedaliero orientate alle prestazioni e ha creato un gruppo di lavoro composto da medici, personale di cura ed economisti aziendali. Il suo compito era quello di trovare un metodo di determinazione dei costi per caso e di indennizzo in relazione al caso che si basasse sulle indicazioni e le linee di trattamento. Lo scopo assoluto era quello di migliorare la qualità e al contempo di ridurre i costi migliorando i processi ed evitando le prestazioni non necessarie. Da questo è scaturito il «Modello dei percorsi integrati dei pazienti »mipp›». Lo sviluppo interdisciplinare di percorsi dei pazienti insieme a medici e personale di cura è stato uno dei capitoli più istruttivi e affascinanti della mia carriera professionale.

Intervista: Daniel Maag (a sinistra) e Erwin Rieben

Intervista: Daniel Maag (a sinistra) e Erwin Rieben

Dal 2011 la Cooperativa di acquisti HSK negozia autonomamente per Helsana, Sanitas e CPT nell’assicurazione di base. Come ha vissuto questa evoluzione? Quali sono state le sue esperienze?

Posso parlare solo per il KSA, sebbene gli ospedali cantonali di Aarau (KSA), San Gallo (KSSG) e Lucerna (LUKS) abbiano negoziato insieme a HSK per la loro struttura analoga di prestazioni. La composizione di entrambe le delegazioni negoziali era ideale, ossia ben strutturata, interessante ed efficiente. Da parte sua, HSK era in possesso della competenza specialistica necessaria ed era disposta a discutere anche nel settore AOMS di questioni di contenuto oltre a cifre e fatti puramente tecnico-finanziari. Con il processo di apprendimento comune le informazioni e i dati venivano analizzati in modo critico e professionale, come avveniva in precedenza. I fronti si sono mitigati e i rapporti sono diventati più aperti e collaborativi.

Nel caso delle assicurazioni integrative, solitamente lei negozia bilateralmente con gli assicuratori per le norme sui cartelli. Come giudica il fatto che lei negli ultimi anni debba negoziare anche nell’assicurazione di base con diversi partner?

Il primato delle trattative è una premessa di un certo spessore nel nuovo finanziamento ospedaliero. Di conseguenza, la concorrenza deve potersi svolgere da una parte tra gli assicuratori e dall’altra tra i fornitori di prestazioni. A questo proposito, si intuiva l’intenzione della Cooperativa di acquisti HSK di creare nuovi sistemi di incentivazione anche nell’assicurazione di base e di provare nuove forme di collaborazione, naturalmente nel quadro delle disposizioni di legge e, in fondo, nell’interesse dei pagatori dei premi. A causa della lunga procedura di fissazione delle tariffe non è stato finora possibile sfruttare questa nuova libertà d’azione.

Le finanze cantonali sono sotto pressione – il Cantone deve risparmiare. L’evoluzione dei premi è al centro dell’attenzione pubblica e i premi riflettono l’evoluzione dei costi. Come contribuisce lei, ovvero il KSA, al miglioramento dell’efficienza?

Il KSA ha sempre adottato misure di risparmio. Dal 2005 i proventi medi del caso sono calati in totale del 5% circa, sebbene il rincaro salariale si sia attestato oltre il 10%. Rapportato al fatturato attuale di 600 milioni di franchi, sono circa 30 milioni di franchi in meno all’anno. Questo è stato possibile soltanto grazie agli incrementi di efficienza, altrimenti il denaro per investimenti e innovazioni sarebbe mancato. Dal 2005 il prezzo in ambito ambulatoriale è diminuito del 7%, ovvero approssimativamente altri 15 milioni di franchi in meno all’anno. Dal 2014 nel KSA viene svolto un programma di miglioramento dei risultati con il quale si reagisce all’evoluzione delle tariffe. Soltanto nel 2015 sono state realizzate misure volte a incrementare la produttività e a ridurre i costi nell’ordine di 60 milioni di franchi. Tuttavia, spesso non è possibile ripetere tali misure «all’infinito» senza tagli nell’offerta delle prestazioni e/o alla qualità.

HSK preferisce in linea di principio soluzioni contrattuali anziché controversie giuridiche. Per quale motivo il KSA, congiuntamente con altri ospedali in Argovia, si è attenuto alla procedura di fissazione delle tariffe TARMED e paramediche, sebbene il TAF negli ultimi anni si sia pronunciato chiaramente in merito a questo tema?

La sentenza del Tribunale amministrativo federale in merito a TARMED nel Canton Berna ha dato una risposta ad alcune domande, ma non ha emanato alcuna direttiva definitiva. Con il parallelismo ha menzionato per la prima volta un criterio pragmatico che può essere invocato in caso di insufficienza di dati. In particolare, tra offerenti privati nell’ambito delle tariffe paramediche e noi ospedali esiste un’altra differenza che occorre chiarire. Tuttavia, noi siamo ottimisti e fiduciosi e crediamo che giungeremo a un accordo.

A fine autunno andrà meritatamente in pensione. Cosa augura al suo successore per le trattative con HSK e cosa vorrebbe trasmetterci?

Con il continuo incremento dei costi nel settore sanitario, per il momento la situazione non migliorerà, il miglioramento avverrà soltanto se la politica e le autorità nel settore ambulatoriale e nell’offerta di prestazioni (ad es. tramite elenco degli ospedali) fisseranno gli incentivi in modo da poter contenere l’aumento quantitativo. Questo significa che HSK e KSA verranno messi a dura prova. A entrambe le parti consiglio, nonostante le possibili differenze, di attenersi alla cultura negoziale aperta e collaborativa degli ultimi anni. Va creata fiducia mediante la trasparenza, con il rischio di trasmettere talvolta informazioni eccessive o insufficienti. Ne potranno trarre insegnamento entrambe le parti.

Intervista: Daniel Maag

Il suo contatto diretto

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Riadh Zeramdini

Sostituto Direttore | Responsabile Regione Romandia | Manager tariffale SwissDRG
T +41 58 340 41 88
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