Établissements médico-sociaux

Conventions administratives

Les négociations tarifaires n’ont pas lieu d’être en matière de soins de longue durée, car les contributions sont définies par la loi (ordonnance sur les prestations de l’assurance-maladie OPAS).

Les assureurs HSK ont conclu avec les deux associations CURAVIVA Suisse et senesuisse des conventions administratives afin de normaliser les procédures administratives, la procédure d'assurance qualité et la définition de l’éventail des prestations.

CURAVIVA Suisse et senesuisse

Après d'intenses négociations, il existe depuis août 2019 une convention commune entre CURAVIVA Suisse, senesuisse et communauté d’achat HSK. Celle-ci réglemente les processus administratifs dans les soins de longue durée ainsi que dans l’offre des structures de jour ou de nuit. 

CURAVIVA Suisse

Des autres conventions administratives ont été conclues entre CURAVIVA Suisse et la communauté d’achat HSK:

• soins aigus et de transition
• soins ambulatoires dans des appartements avec service

senesuisse

Un’ autre convention administrative  existe entre senesuisse et HSK:

• soins ambulatoires dans des appartements avec service

Rémunération des services auxiliaires

La rémunération des services auxiliaires, tels que les médicaments, les services médicaux et thérapeutiques, est facturée selon les tarifs à la prestation.

La rémunération des moyens et appareils (LiMA)

Le 1er septembre 2017 et le 7 novembre 2017, le Tribunal administratif fédéral a publié deux arrêts concernant la prise en charge des moyens et appareils (LiMA) dans les établissements médico-sociaux. Dans ces arrêts, le Tribunal administratif fédéral estime que les moyens et appareils sont compris dans les contributions des assureurs selon l’art. 7a, al. 1 OPAS et des assurés selon l’art. 25a, al. 5 LAMal et qu’ils ne doivent pas être facturés en sus.

Tribunal administratif fédéral Arrêt C-3332/2015 du 1er septembre 2017 (allemand)
Tribunal administratif fédéral Arrêt C-1970/2015 du 7 novembre 2017 (allemand)
Arrêt Tribunal fédéral K 79/98 du 4 juillet 2001, consid. 4a/b

Selon l’art. 20 OPAS, les assureurs prennent en charge uniquement les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement. Pour que de telles prestations puissent être décomptées à la charge de l’assurance de base, le fournisseur doit disposer d’un contrat de remise avec les assureurs auxquels il souhaite facturer ses prestations (art. 55 OAMal).

Les assureurs représentés par la communauté d’achat HSK SA (Helsana Assurances SA, Progrès Assurances SA, Sanitas Assurances de base SA, Compact Assurances de base SA, KPT Caisse-maladie SA) attirent votre attention sur le fait que, à compter de la date de publication des deux arrêts du Tribunal administratif fédéral susmentionnés, la facturation des moyens et appareils dans le cadre des soins au sens de l’art. 7 OPAS n’est plus légitime. La facturation n’est autorisée que dans les cas d’utilisation par les patients eux-mêmes comme mentionné plus haut.
 
HSK informe les Associations sur l‘arrêté concernant la rémunération des moyens et appareils. Les Associations, les Assureurs et la communauté d’achat HSK se tiennent à disposition pour toutes questions.

Collaboration et assurance qualité

HSK approfondit les questions de la collaboration et de l’assurance-qualité. Mentionnons en particulier la collaboration avec les fournisseurs de systèmes pour l’utilisation d’outils de détermination des besoins ainsi que la collaboration au sein de plateformes cantonales et régionales aux fins d’assurance-qualité (p.ex. gestion de l’approvisionnement en médicaments dans les EMS).