Soins stationnaires
Les prestations de soins incluent davantage que les soins de longue durée classiques prodigués en institution. L’évolution démographique et l’autonomie croissante des personnes âgées incitent à dévelop-per de nouvelles offres, telles que des soins aigus et de transition, des structures de jour ou de nuit ou des logements avec services.
Conventions administratives
Les négociations tarifaires n’ont pas lieu d’être en matière de soins de longue durée, car les contributions sont définies par la loi (Ordonnance sur les prestations de l’assurance-maladie, Art 7a, al. 3 et 4 OPAS).
La Communauté d’achat a conclu avec les deux associations ARTISET et senesuisse des conventions administratives pour les soins de longue durée, les structures de jour ou de nuit, les soins aigus et de transition ainsi que pour les soins ambulatoires dans des appartements avec services. Les conventions administratives servent à uniformiser les procédures administratives, la réglementation du contrôle des prestations et la définition de l’éventail des prestations.
Dans le domaine des soins aigus et de transition, il existe des conventions cantonales dans lesquelles les tarifs sont convenus entre les partenaires tarifaires. Les soins aigus et de transition sont remboursés selon les règles du financement hospitalier (art. 25a LAMal).
ARTISET respectivement CURAVIVA Suisse
Les conventions administratives suivantes ont été conclues entre ARTISET respectivement CURAVIVA Suisse et la Communauté d’achat HSK:
- soins stationnaires de longue durée dans des établissements médico-sociaux et structures de jour ou de nuit
- soins aigus et de transition
- soins ambulatoires dans des appartements avec services
senesuisse
Entre senesuisse et la Communauté d’achat HSK il existent les conventions administratives suivantes:
- soins stationnaires de longue durée dans des établissements médico-sociaux et structures de jour ou de nuit
- soins ambulatoires dans des appartements avec services
Rémunération des prestations accessoires
La rémunération des prestations accessoires, telles que les médicaments, les prestations médicales et thérapeutiques, est facturée selon les tarifs à la prestation.
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La rémunération des moyens et appareils (LiMA)
Le 1er septembre 2017 et le 7 novembre 2017, le Tribunal administratif fédéral a publié deux arrêts concernant la prise en charge des moyens et appareils (LiMA) dans les établissements médico-sociaux. Dans ces arrêts, le Tribunal administratif fédéral estime que les moyens et appareils sont compris dans les contributions des assureurs selon l’art. 7a, al. 1 OPAS et des assurés selon l’art. 25a, al. 5 LAMal et qu’ils ne doivent pas être facturés en sus.
Tribunal administratif fédéral Arrêt C-3332/2015 du 1er septembre 2017 (allemand)
Tribunal administratif fédéral Arrêt C-1970/2015 du 7 novembre 2017 (allemand)
Arrêt Tribunal fédéral K 79/98 du 4 juillet 2001, consid. 4a/b
Selon l’art. 20 OPAS, les assureurs prennent en charge uniquement les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement. Pour que de telles prestations puissent être décomptées à la charge de l’assurance de base, le fournisseur doit disposer d’un contrat de remise avec les assureurs auxquels il souhaite facturer ses prestations (art. 55 OAMal).
Les assureurs représentés par la Communauté d’achat HSK SA (Helsana Assurances SA, Sanitas Assurances de base SA, KPT Caisse-maladie SA) attirent votre attention sur le fait que, à compter de la date de publication des deux arrêts du Tribunal administratif fédéral susmentionnés, la facturation des moyens et appareils dans le cadre des soins au sens de l’art. 7 OPAS n’est plus légitime. La facturation n’est autorisée que dans les cas d’utilisation par les patients eux-mêmes comme mentionné plus haut.
HSK informe les associations sur l‘arrêté concernant la rémunération des moyens et appareils. Les associations, les assureurs et la Communauté d’achat HSK se tiennent à disposition pour toutes questions.
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Liens
https://www.artiset.ch/Home/Pdsob/?lang=fr
https://www.curaviva.ch/Home/P1GIn/?lang=fr
http://www.senesuisse.ch/fr/
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Adrian Scheuber
Responsable de négociations | gestionnaire tarifaire
T +41 58 340 41 29
adrian.scheuber