Financement hospitalier – 5 ans après l’introduction du nouveau système tarifaire

Le système tarifaire SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) est en vigueur depuis le 1er janvier 2012 pour les prestations hospitalières stationnaires de soins somatiques aigus. Ce système, basé sur des forfaits par cas, règle pour l’heure de manière uniforme le remboursement des prestations médicales fournies dans les hôpitaux.

Au cours d’un entretien, Wolfram Strüwe, responsable Politique de la santé chez Helsana et nouveau membre du conseil d’administration de la communauté d’achat HSK, aborde notamment les changements dans le domaine hospitalier, le rôle des cantons et les avantages du nouveau système pour les patients.

Monsieur Strüwe, considérez-vous que la phase d’introduction de SwissDRG est terminée?

Oui, dans les faits, elle est terminée. Elle a porté pour l’essentiel sur deux aspects: d’une part, de nouvelles dispositions légales sur le financement hospitalier sont entrées en vigueur.

Nous en sommes à la sixième année d’application des SwissDRG et nous constatons que ce système fonctionne. Grâce à SwissDRG SA, une nouvelle version tarifaire a été publiée chaque année, ce qui a été synonyme d’améliorations. C’est exactement de cela qu’il s’agit lorsqu’il est question d’un système «apprenant». Mieux vaudrait peut-être parler de système en mode «travaux en cours», car un tel système n’est jamais vraiment achevé. D’un côté, la logique systémique doit sans cesse être ajustée, de l’autre, la médecine progresse, de sorte que des nouveaux développements doivent en permanence être intégrés. La procédure de demande à l’Office fédéral de la statistique a alors une importance particulière, car représenter la nouveauté dans les classifications est un élément déterminant.

De quelle manière le domaine hospitalier a-t-il évolué 5 ans après l’introduction des SwissDRG?

Avec le nouveau financement hospitalier, le législateur a souhaité intensifier la concurrence entre les hôpitaux, afin d’atténuer la hausse des coûts. L’élément essentiel a toutefois été l’abandon du principe dit de remboursement des coûts, l’introduction du financement des prestations et le nouveau mécanisme de définition des prix, donc la constitution d’indices de référence pour les baserates.

Pour l’heure, deux tendances se dessinent: la première voit certains hôpitaux subir une très forte pression en matière de financement. Des exemples se trouvent dans les cantons d’Appenzell à Neuchâtel, en passant par Bâle-Campagne. La seconde, établie sur la base du dernier rapport sur les dépenses d’Helsana, indique que la spécialisation prévue des hôpitaux n’a pas encore beaucoup progressé. Des hôpitaux de taille modeste ont même pu gagner des parts de marché au détriment des grands établissements. On est donc en droit d’observer l’évolution de la situation avec intérêt.

Wolfram Strüwe et Isabel Riedel-Schulz

Ce changement de paradigme avait notamment pour objectif de favoriser la concurrence entre hôpitaux en misant sur davantage de transparence, notamment en ce qui concerne les coûts. Cet objectif a-t-il été atteint et dans quelle mesure les patients en tirent-ils profit?

La transparence est désormais une réalité, à n’en point douter. Précédemment, il était question de forfaits journaliers ou de forfaits par division, et l’on ne savait pas vraiment ce qui avait été fait. Aujourd’hui, nous disposons de tous les diagnostics et traitements. Cette transparence permet non seulement des comparaisons des coûts nettement plus pertinentes, mais une focalisation de la discussion sur les prestations fournies aux patients. Nous avons donc sciemment lié le nouveau financement hospitalier à une mesure systématique de la qualité dans les hôpitaux. Le mot-clé à ce sujet est l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ). Certes, il serait possible de prendre en compte davantage d’indicateurs, mais il s’agit d’un début. Les patients tirent un profit immédiat de la liaison de ces deux aspects.

En ce qui concerne la transparence des coûts, c’est un sujet à proprement parler, le mot magique étant ici «prestations d’intérêt général». Ce type de prestations permet aujourd’hui encore aux cantons de subventionner leurs hôpitaux, bien que le financement par objet ait été aboli en 2012 au profit du financement par sujet, donc le financement du patient. A cet égard, Genève constitue un exemple peu glorieux: non seulement on tente de refuser toute participation cantonale aux personnes ayant souscrit une assurance complémentaire par le biais de contrats de prestations contingentés, mais selon une étude de l’Université de Bâle, chaque cas stationnaire aux HUG est subventionné en plus à hauteur de 15 000 francs. Rien d’étonnant donc à ce que le Parlement ait maintenant chargé le Conseil fédéral d’examiner les participations cantonales.

Si la transparence en matière de coûts a permis de gagner en dynamique, la vague d’investissements actuelle dans le secteur hospitalier accentue le phénomène, car une chose est sûre: ces montants de plusieurs milliards ne pourront être financés intégralement par l’assurance de base.

Quel est le rôle des cantons dans le nouveau financement hospitalier?

Depuis la naissance de la Confédération, on sait que chaque canton se soucie en premier lieu de sa propre situation, ce qui est particulièrement vrai dans le domaine de la santé publique. Nous disposons d’un financement hospitalier dual, dans lequel les cantons financent au moins 55% des forfaits par cas par l’impôt. Deux principes de base sont alors manifestement à l’œuvre: d’une part, il ne saurait être question que des ressources cantonales bénéficient à un autre canton, véritable «péché». Bien que le législateur ait prévu que les patients disposent du libre choix avec les hôpitaux répertoriés, les cantons font preuve d’une créativité quasiment sans bornes pour l’empêcher. D’autre part, il y a les «prestations d’intérêt général» dont nous venons de parler, qui sont utilisées pour maintenir les structures.

Mais ce qui est nouveau pour les cantons depuis 2012 et qui pose de plus en plus problème est qu’ils ne peuvent plus fonctionner avec une couverture explicite du déficit de leurs hôpitaux. Ils sont directement impliqués dans le financement par le biais des forfaits par cas. Ils n’ont toutefois aucun contrôle sur le nombre de cas et plus de cas signifie immédiatement plus de ressources fiscales. Un Parlement cantonal, à l’image de celui de Lucerne, peut hausser le ton si des ressources de plus en plus importantes sont sollicitées par le biais de budgets additionnels. Rien d’étonnant donc à ce que la discussion porte actuellement sur les listes ambulatoires. On essaie simplement de reporter sur les assurés la propre part de financement. Sur ce point, le passage à un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, pour lequel nous faisons actuellement le forcing sur le plan politique, serait une bonne thérapie.

En Allemagne, le système DRG est en place depuis 2003 déjà. Est-il possible de comparer l’évolution des systèmes depuis leur introduction dans ces deux pays?

Il est délicat de comparer des systèmes de santé, car il y a toujours des paramètres d’ordre national. Une chose est à relever toutefois: en Allemagne, il y a une volonté d’uniformiser les baserates, ce qui est une réalité depuis longtemps déjà à l’échelon des Länder. En Suisse, où la LAMal s’applique, il n’y a pas de prescriptions à cet égard. Les partenaires tarifaires n’en voient d’ailleurs pas la nécessité dans un système concurrentiel. Seul le Conseil fédéral en parle chaque année lors de l’approbation de la structure tarifaire SwissDRG. Cela surprend toujours et reste pour l’heure un mystère dont il a le secret. (W. Strüwe rit)

Interview: Isabel Riedel-Schulz