Ces prestations pharmaceutiques sont définies à l'art. 4a OPAS et comprennent notamment le conseil lors de l'exécution d'une ordonnance médicale pour un médicament figurant sur la liste des spécialités, la remise de médicaments en cas d'urgence, la remise de médicaments de substitution moins coûteux mais de composition identique, ainsi que le suivi médical prescrit lors de la prise de médicaments. Les prestations pharmaceutiques ne se limitent pas à une prestation physique, mais peuvent également être fournies dans le cadre d'une livraison par voie postale.

Il convient de distinguer les prestations pharmaceutiques des pharmacies de ce que l'on appelle la marge de distribution | part de distribution des pharmacies. Celle-ci sert à rémunérer les prestations logistiques, depuis la sortie de l'entrepôt en Suisse jusqu'au stockage du médicament dans le « tiroir » du pharmacien. L'étendue des prestations est régie par l'art. 67, al. 4, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), et le montant des parts de distribution par l'art. 38 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). L'admission des fournisseurs de prestations est régie par l'art. 35, al. 2h, LAMal.

Le contrat « LOA IV/1 », qui n'a pas été mis à jour depuis 2016 et qui est actuellement toujours en vigueur, expire le 31 décembre 2020. Depuis lors, il a été prolongé chaque année, soit quatre fois au total, à la demande des partenaires tarifaires de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), car les négociations ou les révisions exigées par l'OFSP se poursuivaient.

Structure tarifaire et convention collective

Le contrat « LOA » comprend une convention tarifaire et un contrat sur la structure tarifaire. Le contrat sur la structure tarifaire est conclu entre l'association des assureurs (aujourd'hui prio.swiss, anciennement curafutura) et l'association des pharmacies pharmaSuisse. Il définit la structure nationale de la LOA et précise les prestations remboursées à titre obligatoire dans le cadre de l'AOS. La convention tarifaire est conclue entre les communautés d'achat des assureurs et pharmaSuisse. Elle régit notamment l'adhésion au contrat, les valeurs du point tarifaire et les modalités de décompte.

Nouvel accord LOA V

Le contrat LOA V , soumis pour la dernière fois à l'approbation en juin 2024, a été entièrement révisé par les partenaires tarifaires après son rejet et soumis à nouveau à l'OFSP en juin 2025. Les partenaires tarifaires demandent l'introduction du contrat, composé d'une structure tarifaire et d'une convention tarifaire, au 1er janvier 2026 pour une durée limitée à 3 ans.

L'article 47c de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal), récemment introduit, exige un concept de surveillance des structures tarifaires afin de contrôler l'évolution des coûts et des volumes. Un tel concept a donc été intégré dans le contrat par les partenaires tarifaires.

La limitation à trois ans a été décidée afin de collecter pendant cette période des données supplémentaires pertinentes sur les coûts des prestations nouvellement intégrées dans la LOA V. Les pharmacies du canal de vente par correspondance sont notamment tenues de collecter les données économiques relatives aux coûts au cours des trois prochaines années et de les mettre à la disposition des groupements d'achat.

Structure tarifaire LOA V

Par rapport à la LOA IV/1, la LOA V comporte de nombreuses innovations et améliorations dans la structure tarifaire et les tarifs. Les prestations sont ainsi représentées de manière plus différenciée et plus conforme aux coûts réels. Cela augmente la transparence de la facturation et donc à la fois la contrôlabilité par les assureurs et la traçabilité par les patients.

De même, le nouveau contrat encourage la délivrance de médicaments biosimilaires, qui sont moins chers que leurs produits de référence mais ont un effet thérapeutique équivalent. Cela permet de réaliser des économies et a un effet positif sur l'évolution des primes tout en maintenant la qualité des traitements.

En outre, le conditionnement automatisé sous blister est inclus pour la première fois dans les prestations. Il s'agit du conditionnement et de la délivrance de médicaments dans des emballages transparents, en fonction des besoins (heure de prise et quantité). Cette prestation est remboursée tant pour les clients des pharmacies que pour les résidents des maisons de retraite médicalisées. Les avantages résident dans une sécurité accrue et la prévention du gaspillage de médicaments.

Pour la première fois, la structure tarifaire inclut également les prestations du canal de distribution. Le système de rémunération s'aligne ainsi sur les dernières évolutions du secteur et s'adapte à la réalité actuelle.

Conventions tarifaires LOA V

Parallèlement à la structure tarifaire, deux conventions tarifaires distinctes conclues entre la Communauté d'achat HSK et pharmaSuisse ont été soumises au Conseil fédéral pour approbation. Deux valeurs nationales différentes du point tarifaire reflètent la différence entre la situation de départ pour la fourniture de prestations pharmaceutiques dans les pharmacies publiques et celle dans le canal de vente par correspondance.

Neutralité des coûts

Le contrat LOA V est introduit sans incidence sur les coûts, comme le prescrit l'art. 59c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) en cas de changement de modèle tarifaire.