Les médicaments de thérapie innovante (également appelés ATMP, pour Advanced Therapy Medicinal Products en anglais) représentent une nouvelle approche thérapeutique en médecine. Ils ne sont pas basés sur des principes actifs classiques, mais sur des cellules et des tissus vivants.

Selon leur caractéristique, on distingue trois classes de produits : les thérapies géniques, les thérapies cellulaires et les préparations tissulaires issues de la biotechnologie en laboratoire. Concrètement, cela signifie que les cellules d'un patient sont prélevées, modifiées ou multipliées de manière ciblée en laboratoire, puis réadministrées au même patient. Il en résulte des thérapies adaptées à la maladie et à la personne, ouvrant la voie à une médecine personnalisée.

La thérapie cellulaire CAR-T est une nouvelle forme de traitement du cancer qui utilise le système immunitaire de l'organisme. Elle consiste à prélever des globules blancs spéciaux, les lymphocytes T, dans le sang du patient. En laboratoire, ces cellules reçoivent un récepteur supplémentaire qui leur permet de reconnaître de manière fiable les cellules cancéreuses et de les détruire de manière ciblée. Après cette modification génétique et leur multiplication, les cellules sont réinjectées dans l'organisme, en quelque sorte comme un « médicament sur mesure ».

Ce traitement est principalement utilisé pour les formes de cancer du sang difficiles à traiter, telles que certaines leucémies ou certains lymphomes, pour lesquelles les méthodes conventionnelles ne sont souvent plus efficaces. Comme ce traitement est complexe et comporte des risques particuliers, il est exclusivement pratiqué dans des hôpitaux spécialement équipés.

La loi sur l'assurance-maladie (LAMal, art. 49, al. 1, phrase 4) permet de rembourser séparément des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne figurant pas dans le forfait SwissDRG. La condition préalable est toutefois que les partenaires tarifaires concluent une convention tarifaire correspondante. Ce n'est qu'alors que les coûts de la thérapie cellulaire CAR-T pourront être facturés en plus du traitement hospitalier. Il faut s'attendre à ce que les conventions tarifaires séparées perdent de leur importance au fil du temps, lorsque ces thérapies seront prises en compte à moyen terme dans les nouveaux forfaits par cas de SwissDRG.

La solution de remboursement retenue est déterminée en fonction du succès escompté des thérapies et du type de cancer du patient. Elle pourra en outre changer avec le temps, au fur et à mesure que de nouveaux résultats à long terme issus des études menées en vue de l’autorisation de mise sur le marché deviendront disponibles. En outre, le montant du remboursement sera réévalué lorsque de nouveaux prestataires entreront sur le marché ou que de nouveaux produits seront lancés. Une convention sectorielle commune (charte) garantit que les assureurs présentent un front uni face à l'industrie pharmaceutique. Cela vise à protéger les assureurs individuels contre des demandes de prix excessives lorsque leurs assurés se trouvent dans des situations mettant leur vie en danger et nécessitant une action rapide.

Les conventions tarifaires d’adhésion régissent les modalités spécifiques et le montant du remboursement des différents produits.

Les hôpitaux adhèrent, par l'intermédiaire de l'association H+ Les Hôpitaux de Suisse, à la convention tarifaire cadre ainsi qu'aux conventions tarifaires d’adhésion, pour autant qu'ils remplissent les conditions légales et médicales requises pour la fourniture des prestations.