Ambulante Versorgung – Kostenbremse oder Kostenfalle?

Eliane Kreuzer, Geschäftsführerin der Einkaufsgemeinschaft HSK, und Mario Morger, Leiter Tarife bei curafutura, zeigen im Interview auf, welche neuen Herausforderungen mit einer Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich verbunden sind und welche Massnahmen diesen Wandel unterstützen.

Im Interview (v.l.): Verena Haas mit Mario Morger, Leiter Tarife und Mitglied der Geschäftsleitung curafutura und Eliane Kreuzer, Geschäftsführerin Einkaufsgemeinschaft HSK

Regulatorische Eingriffe von Bund und Kantonen mit Listen für zwingend ambulant durchzuführende Eingriffe haben zum Ziel, eine Verlagerung vom stationären in den kostengünstigeren ambulanten Bereich voranzutreiben. Die Bedeutung dieses Wandels ist erkannt, die Ableitung der richtigen Massnahmen hinkt der Entwicklung jedoch hinterher. Gerade in Zeiten der COVID-19 Pandemie zeigt sich die Wichtigkeit einer bedarfsgerechten Planung. Dabei dürfen allerdings Fragen nach Effizienz nicht ausser Acht gelassen werden.

Eliane Kreuzer, «Ambulantisierung» ist in aller Munde. Ist das die Lösung aller Probleme von morgen im Schweizer Gesundheitssystem?

Das Ziel im Gesundheitswesen muss es sein, dass der Patient die aus gesamtwirtschaftlicher Sicht effizienteste sowie aus medizinischer Sicht optimalste Therapieform erhält. Hierfür bedarf es effizienten Strukturen. Diese erhalten wir nur mit einer bedarfsgerechten Versorgungsplanung, die sich nicht nur auf den stationären sondern auch auf den ambulanten Bereich erstrecken muss. Die aktuelle COVID-19 Krise zeigt uns aber auf, dass wir Versorgungsstrukturen brauchen, die auch epidemiefähig sind. Die künftige Planung wird ganz neue Fragen aufwerfen, auf welche wir gemeinsame Antworten finden müssen. Es ist aber sicher, dass der Aufbau von Überkapazitäten keine Antwort ist. Im Gegenteil: die aktuelle Krise zeigt exemplarisch, wie enorm wichtig eine koordinierte Versorgung, aufeinander abgestimmte Leistungserbringung und der effiziente Einsatz von knappen Ressourcen ist.

Mario Morger, welche Strukturen braucht es für ein erfolgreiches ambulantes Setting?

Es braucht vor allem eine Gesamtsicht auf das System. Der ambulante und stationäre Bereich dürfen nicht jeweils für sich isoliert betrachtet werden. Der Erfolgsfaktor heisst «integrierte Versorgung». Auf Nachfrageseite ist es elementar, dass Patient|innen gut informiert und adäquat durch die Versorgungslandschaft gelenkt werden, um eine bestmögliche Behandlung zu erfahren. Das ist vor allem bei Chronisch- und Schwerkranken zentral. Hier gibt es zwei Stellschrauben: Erstens ein Shared-Decision Making, also eine partizipative Entscheidungsfindung zwischen Patient und Arzt, um der Über- und Fehlversorgung entgegen zu wirken. Zweitens braucht es einen Kompass durch die Versorgungslandschaft, also eine professionelle Unterstützung durch eine Ansprechperson oder ein intelligentes Tool.

Mario Morger, welche Strukturen sind auf Finanzierungsseite nötig?

Auf Finanzierungsseite ist die Weiterentwicklung guter Versicherungsmodelle im Bereich der integrierten Versorgung sowie im ambulanten Bereich gefragt. Den Versicherern müssen hierzu aber von der Politik die Freiräume zugestanden werden, solche Modelle entwickeln zu können sowie deren Preise festzulegen. Es braucht natürlich Rahmenbedingungen, aber keine Überregulierung. Auch wenn in einer ausserordentlichen Pandemiesituation der Staat gefragt ist, darf die Regulierung zu «normalen Zeiten» nicht den Wettbewerb um gute, innovative Ideen hemmen.

Sind die Anreize im Schweizer Gesundheitssystem für einen wirksamen Wettbewerb richtig gesetzt? Wo bestehen aktuell Fehlanreize?

Eliane Kreuzer: Gegenüber der Einkaufsgemeinschaft HSK wird häufig geäussert, dass der ambulante Spitalbereich unterfinanziert ist und Quersubventionierungen aus dem SwissDRG Bereich sowie dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) erfolgen müssen. Gerade die mögliche Quersubventionierung vom VVG zeigt auf, dass hier Fehlanreize bestehen und die Patienten oft entsprechend behandelt werden (Stichwort stationär statt ambulant). Daneben stellt sich durch diese Quersubventionierung auch die Frage nach der Effizienz. Ambulante OP-Zentren haben die Möglichkeit einer solchen Quersubvention nicht. Da muss man sich berechtigterweise fragen, ob ambulante OP-Zentren effizienter arbeiten als Spitäler.

Mario Morger: Die gegenwärtige, ungleiche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) führt ebenfalls zu erheblichen Fehlanreizen. Durch die «einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS)» würde für Patienten die jeweils effizienteste und optimale Versorgung gewählt. Hinzu kommt, dass Steuergelder der Kantone zukünftig durch eine Mitfinanzierung gleichermassen in stationäre wie ambulante Leistungen fliessen würden, mit positiven Effekten auf die Prämien ambulanter bzw. integrierter Versicherungsmodelle.

Welche Entwicklungen braucht es im Tarifbereich, damit die gewünschte Verlagerung in den ambulanten Bereich zum Erfolg wird?

Eliane Kreuzer: Die Einkaufsgemeinschaft HSK verpflichtet sich zu einer datenbasierten Preisfindung in allen Tarifbereichen. Entsprechend entwickelt HSK aufgrund der vorhandenen Datenbasis Preisfindungsmodelle. Im Jahr 2019 konnten wir erstmals auch im Bereich TARMED Spital einen Benchmark für das Tarifjahr 2020, der auf Kostendaten der Spitäler basiert, erstellen. Für den Bereich TARMED Arzt wäre ein solcher Benchmark ebenso wichtig. Ohne effektive Kostendaten seitens der Ärzte ist dies jedoch nicht möglich. Wir erachten es daher als elementar, dass eine gesetzliche Grundlage geschaffen wird, die es erlaubt, an anderer Stelle erhobene Daten (z.B. Datenerhebung MAS) auch an Kantone und Versicherer weiterzugeben. 

Mario Morger: Alle grossen Tarifbereiche brauchen eine sachgerechte und betriebswirtschaftlich gerechnete, aktuelle Struktur. Im ambulanten Bereich ist dies mit der 2004 eingeführten Tarifstruktur TARMED schon längst nicht mehr der Fall. Mit TARDOC haben sich die Tarifpartner auf eine gemeinsame, aktualisierte und sachgerechte Tarifstruktur geeinigt. Hier, wie auch in anderen Bereichen, erwarten wir vom Bundesrat, dass er die Tarifpartner, die auf dem tarifarischen Weg Lösungen suchen und finden, unterstützt. Mit punktuellen Eingriffen durch den Bundesrat lassen sich gegebenenfalls kurzfristig Kosten senken. Die technischen, medizinischen und ökonomischen Entwicklungen bekommt man damit aber nicht in den Griff. Dafür braucht es den anhaltenden und langfristig ausgerichteten tarifpartnerschaftlichen Effort und das Knowhow der Leistungserbringer und Kostenträger.

Mario Morger, wie lässt sich beim TARDOC vermeiden, dass wir nach ein paar Jahren am selben Punkt ankommen wie gegenwärtig beim TARMED?

Es braucht für den ärztlich ambulanten Bereich ein Tarifbüro, das regelmässige Revisionsprozesse, datengetriebene Weiterentwicklungen und die Abbildung realer Leistungsprozesse etabliert, wie wir sie vom stationären Bereich kennen. Acht Jahre SwissDRG zeigen, dass nur ein lernendes System auf Dauer eine sachgerechte Tarifstruktur sicherstellt und Fehlallokationen unterbindet.

Welche Lösungen können Pauschalen im ambulanten Bereich bieten?

Mario Morger: Der Einzelleistungstarif TARDOC schliesst Pauschalen nicht aus. Ganz im Gegenteil, er kann die Grundlage für die Entwicklung von Pauschalen in geeigneten Fachgebieten sein. Auf der Basis des TARDOC wären im Zuge der jährlichen Tarifrevisionen schrittweise Zusammenfassungen von Einzelleistungstarifpositionen zu geeigneten Handlungsleistungen bzw. Pauschalen möglich, die in die Tarifstruktur integriert werden.

Eliane Kreuzer: Pauschalen sind jedoch nur dann möglich und sinnvoll, wenn sie sich klar abgrenzen lassen. Dies ist bei einem Grossteil der Eingriffe nicht der Fall. Die Einkaufsgemeinschaft HSK hat aktuell Pauschalen beispielsweise im Bereich Katarakt, Varizen oder Schlafmedizin mit den Tarifpartnern ausgehandelt. Wir haben jedoch die Erfahrung gemacht, dass national einheitliche Pauschalen aufgrund der regional unterschiedlichen Taxpunktwerte unterschiedlich attraktiv für die Leistungserbringer sind. Dies erschwert eine schweizweite Akzeptanz einer solchen Pauschale und macht es schwierig, manche Leistungserbringer zum Tarifvertragsbeitritt zu bewegen. Auf Seiten der Versicherer verursacht es zudem einen administrativen Zusatzaufwand, wenn Leistungspositionen in Abhängigkeit vom Leistungserbringer wahlweise entweder als Pauschale oder als Einzelleistungstarif abgerechnet werden können.

Gute Gründe für Pauschalen sind gegeben, wenn die Positionen in der aktuellen Tarifstruktur fehlen, weil sie neu in die obligatorische Grundversicherung (OKP) aufgenommen worden sind oder aufgrund ihres Innovationscharakters noch kein Einzelleistungstarif vorliegt (z.B. Endoluminale Thermoablation (ETA) oder Hybrid MRI Linac).

Mario Morger, was können wir im Schweizer Gesundheitswesen von anderen Branchen, Systemen oder Ländern lernen?

Aus meiner Sicht kann die Gesundheitsbranche noch sehr viel von der Industrie lernen. Zu nennen ist hier das Qualitätsmanagement, das noch nicht überall im Schweizer Gesundheitssystem angekommen ist. Eine «Geld-zurück-Garantie» oder eine Sanktionierung von Anbietern bei schlechter Qualität wie in der Industrie gibt es de facto im Gesundheitswesen nicht. Hier wären Qualitätswettbewerb, mehr Transparenz, die Vergleichsmöglichkeiten zwischen verschiedenen Angeboten und die Sensibilisierung des Patienten dringend notwendig. Was hoffen lässt ist die Beobachtung, dass sich das Schweizer Gesundheitswesen bzw. die Leistungserbringer auf die jetzige Ausnahmesituation unter COVID-19 gut und schnell anpassen konnten und damit eine vitale Handlungsfähigkeit bewiesen wurde. Dies zeigt, dass Innovations- und Unternehmensgeist sowie Wille zu Verbesserungsprozessen breit vorhanden sind.

Was sind die Hauptmassnahmen, um einen Qualitätswettbewerb anzukurbeln?

Eliane Kreuzer: Wir müssen weg von der Struktur- und Prozessqualität hin zu einer Ergebnisqualität. Diese Diskussion findet momentan noch nicht konsequent genug statt. Wir sollten uns in der Schweiz die Frage stellen, was gute Qualität ist und hieraus entsprechende Massnahmen ableiten. Diese müssen dann auch preisrelevant werden.

Mario Morger: Eliane spricht einen zentralen Aspekt an. Wir benötigen zudem verständliche Outcome-Indikatoren für die Qualität, die auf einer gut bekannten, nationalen Plattform publiziert werden. Schon wenn nur ein Teil der Versicherten bei der Auswahl der Leistungserbringer auf solche Qualitätsindikatoren setzt, werden die Leistungserbringer unter Druck gesetzt. Spitäler oder ambulante OP-Zentren, die ihre Auslastung nur mit einer guten Reputation hoch halten können, werden dann an der Stellschraube Qualität drehen und so das ganze System vorwärtsbringen.

Eliane Kreuzer, was dürfen wir von der anstehenden 9. Jahrestagung der Einkaufsgemeinschaft HSK am 3. September 2020 in Bern erwarten? Wird die Tagung in Zeiten von COVID-19 überhaupt durchgeführt?

Aktuell sind wir vorsichtig optimistisch und gehen davon aus, dass bis September solche Events wieder stattfinden dürfen. Wir beurteilen die Lage laufend neu und werden Ende Mai abschliessend über den Anlass entscheiden.
Bei einer Durchführung erwartet die Teilnehmer wie jedes Jahr ein spannender Tag. Hochkarätige Referenten nehmen zur Frage «Ambulante Versorgung: Kostenbremse oder Kostenfalle?» Stellung. Die Fragestellung der Tagung spiegelt den aktuellen Planungsstand vor der aussergewöhnlichen COVID-19 Situation in der Schweiz wider. Je nach weiterer Entwicklung kann sich die Fragestellung der Tagung noch ändern. Sicherlich wird auch die aktuelle Situation um COVID-19 in das Thema eingebunden. Wir beleuchten das Thema aus Sicht der Wissenschaft, der Datenfront, der Politik, der Leistungserbringer, der Versicherer und lassen erneut einen Experten aus dem Ausland zu Wort kommen. Die Einladungen zur Tagung werden Ende Frühjahr versendet.

Interview: Verena Haas

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Weiterführende Informationen

https://www.pro-efas.ch/de/ Position cf: Einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS Position cf: Arzttarifstruktur https://tardoc.ats-tms.ch/#/dashboard https://ecc-hsk.info/de/aktuelles/2019/datentransparenz-gesetzliche-grundlage-muss-geschaffen-werden