Psychiatrie

Stationäre Psychiatrie: Benchmark TARPSY

Weil im Bereich TARPSY kein nationaler Benchmark vorliegt, führt die Einkaufsgemeinschaft HSK ein eigenes Benchmarkverfahren durch. Dieses wurde für das Tarifjahr 2019 erstmals erstellt.

Ablauf des TARPSY-Benchmarkingverfahren nach HSK

Schritt 1: Einforderung der Kosten- und Leistungsdaten

In einem ersten Schritt werden jährlich die vollständig, detailliert und transparent ausgewiesenen Kosten- und Leistungsdaten aller Kliniken eingefordert. HSK erwartet dafür von allen Leistungserbringern jeweils die Kostenvollversion der ITAR_K Daten. Hierbei handelt es sich um eine Ermittlungsmethode, mit der sich die tarifrelevanten Betriebskosten national einheitlich, gesetzeskonform und nachvollziehbar herleiten lassen.

Schritt 2: Plausibilitätsprüfung der Daten

Unter Berücksichtigung klar definierter Kriterien werden die Kliniken in das Benchmarking aufgenommen.

Das Benchmarking basiert auf folgenden Grundsätzen:

• Plausibilisierte Kostendaten von Kliniken aus möglichst vielen Kantonen
• Einbezug aller Typen von psychiatrischen Kliniken (Suchtkliniken, Kinder- und Jugendpsychiatrische Kliniken, Psychiatrische Kliniken für Erwachsene, gemischte Psychiatrische Kliniken, Psychiatrische Universitätskliniken)
• Verwendung einer gesamtschweizerisch einheitlichen und transparenten Berechnungsmethode
• Klar definierte Einschluss- und Ausschlusskriterien

Schritt 3: Berechnung der benchmarkrelevanten Betriebskosten

Von den Betriebskosten der Kliniken werden jeweils alle KVG-Fremdkosten, wie zum Beispiel Mehrleistungen aus dem Zusatzversicherungsbereich, abgezogen.

Schritt 4: Bestimmung des Benchmarkwerts

Nach der Ermittlung der benchmarkrelevanten Betriebskosten erfolgt das effektive Benchmarking, welches den Richtwert der Kliniken festlegt, die ihre Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Artikel 49 Abs. 1 KVG). Der Benchmark wird durch das ausgewählte Perzentil festgelegt.

Wird das Perzentil zu tief angesetzt, bedeutet das einerseits, dass die Mehrheit der Kliniken «unwirtschaftlich» ist. Wird das Perzentil andererseits zu hoch angesetzt, haben weniger Kliniken den Anreiz für eine effizientere Leistungserbringung. Ein solcher Benchmark würde höhere Kosten bewirken.

Das BVGer hat sich bisher nicht zum «richtigen» Massstab oder Perzentil-Wert geäussert mit welchem dieser Richtwert für die Tariffindung definiert werden soll. Jedoch wurde in einem Urteil vom 12. April 2018 (C2921/2014) erwähnt, dass die Tatsache, dass die Spitaltarife nicht aus einem effektiven Wettbewerb zwischen den Kliniken resultieren, für einen tieferen Perzentil-Wert sprechen.

HSK verwendet aufgrund der Einführungsphase von TARPSY, in Analogie zur Einführungsphase von SwissDRG, das 40. Perzentil. Die Bestimmung des 40. Perzentils wurde damals auch vom BVGer gestützt (BVGer C 2283/2013 und C 3617/2013).

Der Benchmarkwert für das Tarifjahr 2020 beträgt 663 Franken. Detaillierte Informationen zum TARPSY Benchmarking sind im folgenden Dokument enthalten: «Benchmark TARPSY».

Datenlieferung ITAR_K 2019 für das Tarifjahr 2020

Für die Datenlieferung bitten wir Sie, uns die vollständig ausgefüllte Kosten-Vollversion ITAR_K V 9.0 inkl. detailliertem Ausweis der spitalambulanten Bereiche im Excel-Format zuzustellen.

Für unsere Datenabstimmung und Plausibilisierung benötigen wir zusätzlich folgende Unterlagen von Ihnen:

• Auszug der Anlagebuchhaltung (KS-Export der Krankenhausstatistik BFS im PDF-Format) gemäss Rechtsprechung (BVG-Urteil C-1918/2016)
• Zusatzdatenblatt für die Aufteilung der ambulanten Kosten (Tarmed, Physio, Ergo usw.) differenziert nach Kostenträger «rein KVG» und «weiterer Tarif»
• Ausgefülltes Datenblatt «TARPSY relevante Basisdaten für das Tarifjahr 2020»
• Elektronischer Jahresbericht oder Link auf die Homepage
• Kodierrevisionsbericht Geschäftsjahr 2018, sofern bereits vorhanden

Im ITAR_K bitten wir um die Aufteilung der Kosten gemäss Ihren tarifierten Kostenträgern. z.B.:

• Stationäre Erwachsenen-Akutpsychiatrie
• Stationäre Kinder/Jugendpsychiatrie
• Stationäre Forensik sofern nicht unter TAPRSY
• Ambulante Home-Treatment-Programme
• Ambulante psychiatrische Tagesklinik

HSK erwartet, dass die ITAR_K Daten V 9.0 auf der neuen H+ Plattform Gesamtübersicht Institution bearbeitet und bis spätestens 31. Mai 2019 per E-Mail zugestellt werden, dies auch bei Kliniken mit Mehrjahresverträgen.

Wir benötigen Ihre ITAR-K Daten für das TARPSY Benchmarking und Tarifvergleiche. Nur mit einer genügenden Anzahl Kliniken und einer guten Datenqualität ist ein qualifizierter Benchmark möglich.

Ambulante Tages- und Nachtkliniken

Aufenthalte in psychiatrischen Tages- und Nachtkliniken gelten gemäss Artikel 5 VKL als ambulante Behandlung. Die KVG-Pflichtleistungen können entweder im Rahmen der Einzelleistungstarife oder in Form von Pauschalen abgerechnet werden. Die Abgrenzung von OKP-Pflichtleistungen zu Nicht-Pflichtleistungen gestaltet sich in der Praxis schwierig. Im Bereich der tagesklinischen Angebote von psychiatrischen Kliniken fehlen klare Leistungsdefinitionen in der KLV. Da im Unterschied zum stationären Bereich die Leistungsstatistik vom BFS nicht normiert wurde, fehlt ausserdem eine schweizweit vergleichbare Datengrundlage. Zudem sind die psychiatrischen Tageskliniken von ihrer Ausrichtung und Arbeitsweise her sehr unterschiedlich aufgestellt und auch unterschiedlich finanziert. Neben den kantonal unterschiedlichen Finanzierungsmodellen variieren auch die Angebote der psychiatrischen Tageskliniken in den verschiedenen Kantonen und teilweise auch innerhalb eines Kantons. Während einige Leistungserbringer therapieintensive, auf wenige Monate beschränkte tagesklinische Angebote anbieten, fokussieren andere eher auf langfristige Aufenthalte mit höherem Anteil an sozialer Betreuung (teilweise mit Tagesstätten-Charakter). Da die KVG-Finanzierungspflicht je nach Angebot unterschiedlich ausgestaltet ist, ist diese Differenzierung bei der Erarbeitung von Finanzierungslösungen bzw. bei der Vereinbarung von Tarifverträgen zu berücksichtigen.

Eine undifferenzierte Abgeltung (wie bisher praktiziert) kann weder aus Sicht des KVG noch aus Sicht der kantonalen Gesetze weiter geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht hat in mehreren Urteilen zu Tagesklinik-Tarifen festgehalten, dass die Leistungen transparent ausgewiesen werden müssen. Nicht-OKP-pflichtige, versorgungsnotwendige Leistungen müssen vom Kanton per Leistungsvertrag eingekauft werden. HSK vereinbart pro Tagesklinik-Typ entsprechende Tarife (Halbtages- oder Tagespauschale) und fordert, dass diese elektronisch in Rechnung gestellt werden (Anwendung des Tariftyp 003). Die Kosten für die abgegebenen Medikamente sowie für Laboranalysen sind nicht in der Pauschale enthalten beziehungsweise zusätzlich gemäss den jeweiligen Einzelleistungstarifen verrechenbar.

​Ambulante Suchtprogramme

HSK schliesst mit zugelassenen Leistungserbringern bei Interesse Verträge für ambulante Suchtprogramme unter den folgenden Voraussetzungen ab:

• Es werden ausschliesslich die ärztlichen Leistungen gemäss Anhang 1 KLV, Ziffer 8 als Tagespauschale pauschalisiert.
• Die Kosten für die Laboranalysen sind nicht in der Pauschale enthalten beziehungsweise zusätzlich gemäss AL verrechenbar.
• Die Kosten für die abgegebenen Medikamente sind nicht in der Tagespauschale enthalten beziehungsweise zusätzlich gemäss SL (Pharmacode/Preis) verrechenbar.
• Interkurrente, somatische und psychiatrische Behandlungen oder Leistungen welche nicht bereits in der Tagespauschale enthalten sind und nicht mit der Suchterkrankung in direktem Zusammenhang stehen, sind in den jeweiligen Einzelleistungstarifen verrechenbar.

HSK ist gesetzlich nicht verpflichtet im Rahmen der ambulanten Suchtprogramme Pauschalverträge zu vereinbaren, denn es gibt vorhandene nationale Einzelleistungstarife für die Verrechnung dieser Leistungen.

Home-Treatment-Programme

Home-Treatment-Programme stellen in einigen Regionen ein neues, ambulantes Angebot für akut psychisch erkrankte Patienten als Ersatz stationärer Behandlungen dar. Die Behandlung im sogenannten «Home Treatment» hat den Vorteil, dass Patienten auch in einer akuten Phase in ihrer vertrauten Umgebung zu Hause bleiben können. Dadurch können diese ambulanten Behandlungen durch ein multiprofessionelles Behandlungsteam individuell auf die einzelnen Bedürfnisse angepasst werden. Mit dem «Home Treatment» lassen sich überdies die Angehörigen besser miteinbeziehen.

Home Treatment richtet sich meist an erwachsene Patienten, die an einer akuten psychischen Erkrankung leiden. Ausschlusskriterien sind vielerorts akute Selbst- oder Fremdgefährdung, fehlende Absprachefähigkeit oder eine Abhängigkeitserkrankung als hauptsächlicher Behandlungsanlass.

HSK hat mit den folgenden psychiatrischen Kliniken Home Treatment Verträge vereinbart:

• Luzerner Psychiatrie (LUPS)
• Psychiatrische Dienste Kanton Aargau (PDAG)
• Kantonale psychiatrische Klinik (KPK) Mendrisio
• Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK)