Psychiatrie

Preisfindung

Weil im Bereich TARPSY kein nationaler Benchmark vorliegt, führt die Einkaufsgemeinschaft HSK ein eigenes Benchmarkverfahren mit einem Clustering durch. 

Entsprechend den Vorgaben des Bundesverwaltungsgerichts (BVGer) wendet die Einkaufsgemeinschaft HSK ein zweistufiges Modell zur Preisfindung an. Die erste Stufe beschreibt ein schweizweites Benchmarking, also das Ermitteln eines Benchmarkwerts. In der zweiten Stufe geht es um die individuellen Preisverhandlungen unter Berücksichtigung von datenbasierten Besonderheiten der Klinik. Für diese Stufe wurden homogene Gruppen, sogenannte Cluster, aufgrund von Variablen gebildet.

Ablauf des zweistufigen Preisfindungsmodells der Einkaufsgemeinschaft HSK

1. Stufe Benchmarkverfahren TARPSY

Die Methodik des Benchmarkverfahrens TARPSY ist ausführlich im Dokument «HSK-Benchmark TARPSY - Tarifjahr 2021» ausgeführt. Dieses ist ausserdem am Ende der Seite unter «Weiterführende Informationen» zu finden.

Schritt 1: Einforderung der Kosten- und Leistungsdaten

In einem ersten Schritt werden jährlich die vollständig, detailliert und transparent ausgewiesenen Kosten- und Leistungsdaten aller Kliniken eingefordert. HSK erwartet dafür von allen Leistungserbringern jeweils die Kostenvollversion der ITAR_K^©-Daten. Hierbei handelt es sich um eine Ermittlungsmethode, mit der sich die tarifrelevanten Betriebskosten national einheitlich, gesetzeskonform und nachvollziehbar herleiten lassen.

Schritt 2: Plausibilitätsprüfung der Daten

Die ITAR_K^©-Daten des Geschäftsjahres 2019, die TARPSY-relevanten Basisdaten der Version 3.0 (und 2.0) und die simulierten Zusatzentgelte für die Psychiatrie gemäss SwissDRG Fallpauschalenkatalogs wurden von HSK in Bezug auf Vollständigkeit, Korrektheit und Nachvollziehbarkeit umfassend geprüft, bevor sie in das Benchmarking aufgenommen worden sind.

Schritt 3: Berechnung der benchmarkrelevanten Betriebskosten

Von den Betriebskosten der Kliniken werden jeweils alle KVG-Fremdkosten, wie zum Beispiel Mehrleistungen aus dem Zusatzversicherungsbereich, abgezogen. Das detaillierte Berechnungsschema finden Sie im «HSK-Benchmark TARPSY – Tarifjahr 2021».

Schritt 4: Bestimmung des Benchmarkwerts

Nach der Ermittlung der benchmarkrelevanten Betriebskosten erfolgt das effektive Benchmarking, welches den Richtwert der Kliniken festlegt, die ihre Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Artikel 49 Abs. 1 KVG). Der Benchmarkwert wird durch das ausgewählte Perzentil festgelegt.

Wird das Perzentil zu tief angesetzt, bedeutet das einerseits, dass die Mehrheit der Kliniken «unwirtschaftlich» ist. Wird das Perzentil andererseits zu hoch angesetzt, haben weniger Kliniken den Anreiz für eine effizientere Leistungserbringung. Ein solcher Benchmarkwert würde höhere Kosten bewirken.

Das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) hat sich bisher nicht zum «richtigen» Massstab oder Perzentil-Wert, mit welchem dieser Richtwert für die Tariffindung definiert werden soll, geäussert. Jedoch wurde in einem Urteil vom 12. April 2018 (C2921/2014) erwähnt, dass die Tatsache, dass die Spitaltarife nicht aus einem effektiven Wettbewerb zwischen den Kliniken resultieren, für einen tieferen Perzentil-Wert sprechen.

Die Einkaufsgemeinschaft HSK verwendet aufgrund der Einführungsphase von TARPSY, wie bereits im Vorjahr, das 40. Perzentil. 

Der Benchmarkwert für das Tarifjahr 2021 beträgt 673 Franken. Detaillierte Informationen zum Benchmarking TARPSY sind im folgenden Dokument enthalten: «Benchmark TARPSY». 

HSK-Benchmark TARPSY Tarifjahr 2021

Datenlieferung ITAR_K V 10.0 Datenjahr 2019 für das Tarifjahr 2021

Für die Datenlieferung bitten wir die Kliniken, uns die vollständig ausgefüllte Kosten-Vollversion ITAR_K V 10.0 inkl. detailliertem Ausweis der spitalambulanten Bereiche im Excel-Format zuzustellen.

Damit wir die klinikspezifischen Daten pro Standort plausibilisieren und für unsere Benchmarkverfahren und Tarifvergleiche verwenden können, benötigen wir ergänzend folgende Unterlagen:

• Auszug der Anlagebuchhaltung (KS-Export der Krankenhausstatistik BFS im PDF-Format)
• Revidierter Jahresbericht 2019 elektronisch oder den Link auf die Homepage
• Kodierrevisionsbericht DRG bzw. TARPSY Geschäftsjahr 2019
• Spitalindividuelles Konzept und Kalkulationsschema inkl. Ergebnis der ermittelten Kosten für die universitäre Lehre und Forschung sowie übrige gemeinwirtschaftliche Leistungen
• Datenerhebungsformular mit den verschiedenen Registern

HSK erwartet, dass die ITAR_K Daten V 10.0 auf der H+ Plattform «Gesamtübersicht Institution» bearbeitet, elektronisch unterzeichnet und bis spätestens Ende Mai 2020 per E-Mail zugestellt werden, dies auch bei Kliniken mit Mehrjahresverträgen.

Ambulante Tages- und Nachtkliniken

Aufenthalte in psychiatrischen Tageskliniken gelten gemäss Artikel 5 VKL als ambulante Behandlung. Die KVG-Pflichtleistungen können entweder im Rahmen der Einzelleistungstarife oder in Form von Pauschalen abgerechnet werden. Die Abgrenzung von OKP-Pflichtleistungen zu Nicht-Pflichtleistungen gestaltet sich in der Praxis schwierig. Im Bereich der tagesklinischen Angebote von psychiatrischen Kliniken fehlen klare Leistungsdefinitionen in der KLV. Da im Unterschied zum stationären Bereich die Leistungsstatistik vom BFS nicht normiert wurde, fehlt ausserdem eine schweizweit vergleichbare Datengrundlage. Zudem sind die psychiatrischen Tageskliniken von ihrer Ausrichtung und Arbeitsweise her sehr unterschiedlich aufgestellt und auch unterschiedlich finanziert. Neben den kantonal unterschiedlichen Finanzierungsmodellen variieren auch die Angebote der psychiatrischen Tageskliniken in den verschiedenen Kantonen und teilweise auch innerhalb eines Kantons. Während einige Leistungserbringer therapieintensive, auf wenige Monate beschränkte tagesklinische Angebote anbieten, fokussieren andere eher auf langfristige Aufenthalte mit höherem Anteil an sozialer Betreuung (teilweise mit Tagesstätten-Charakter). Da die KVG-Finanzierungspflicht je nach Angebot unterschiedlich ausgestaltet ist, ist diese Differenzierung bei der Erarbeitung von Finanzierungslösungen bzw. bei der Vereinbarung von Tarifverträgen zu berücksichtigen.

Eine undifferenzierte Abgeltung (wie bisher praktiziert) kann weder aus Sicht des KVG noch aus Sicht der kantonalen Gesetze weiter geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht hat in mehreren Urteilen zu Tagesklinik-Tarifen festgehalten, dass die Leistungen transparent ausgewiesen werden müssen. Nicht-OKP-pflichtige, versorgungsnotwendige Leistungen müssen vom Kanton per Leistungsvertrag eingekauft werden.

Die Einkaufsgemeinschaft HSK kann, gemäss Mandat der H/S/K (Helsana, Sanitas und KPT) Versicherer, für Tageskliniken entsprechende Tarifverträge (Halbtages- oder Tagespauschale) unter den folgenden Voraussetzungen vereinbaren:

• Mit den Tages- und Halbtagespauschalen sind die Leistungen im direkten Zusammenhang mit der psychiatrischen Therapie während des Aufenthaltes in der Tagesklinik abgegolten, welche gemäss KVG eine Pflichtleistung darstellen
• Die Kosten für die Laboranalysen und für die abgegebenen Medikamente sind nicht in der Pauschale enthalten beziehungsweise zusätzlich gemäss AL bzw. gemäss SL (Pharmacode/Preis) verrechenbar.

​Ambulante Suchtprogramme

HSK schliesst mit zugelassenen Leistungserbringern bei Interesse Verträge für ambulante Suchtprogramme unter den folgenden wesentlichen Voraussetzungen ab:

• Es werden ausschliesslich die ärztlichen Leistungen gemäss Anhang 1 KLV, Ziffer 8 als Tagespauschale pauschalisiert.
• Die Kosten für die Laboranalysen sind nicht in der Pauschale enthalten beziehungsweise zusätzlich gemäss AL verrechenbar.
• Die Kosten für die abgegebenen Medikamente sind nicht in der Tagespauschale enthalten beziehungsweise zusätzlich gemäss SL (Pharmacode/Preis) verrechenbar.

Home-Treatment-Programme

Home-Treatment-Programme stellen in einigen Regionen ein neues, ambulantes Angebot für akut psychisch erkrankte Patienten als Ersatz stationärer Behandlungen dar. Die Behandlung im sogenannten «Home Treatment» hat den Vorteil, dass Patienten auch in einer akuten Phase in ihrer vertrauten Umgebung zu Hause bleiben können. Dadurch können diese ambulanten Behandlungen durch ein multiprofessionelles Behandlungsteam individuell auf die einzelnen Bedürfnisse angepasst werden. Mit dem «Home Treatment» lassen sich überdies die Angehörigen besser miteinbeziehen.

Home Treatment richtet sich meist an erwachsene Patienten, die an einer akuten psychischen Erkrankung leiden. Ausschlusskriterien sind vielerorts akute Selbst- oder Fremdgefährdung, fehlende Absprachefähigkeit oder eine Abhängigkeitserkrankung als hauptsächlichen Behandlungsanlass.

HSK hat mit den folgenden psychiatrischen Kliniken Home Treatment Verträge vereinbart:

• Luzerner Psychiatrie (LUPS)
• Psychiatrische Dienste Kanton Aargau (PDAG)
• Kantonale psychiatrische Klinik (KPK) Mendrisio
• Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK)