Mindestfallzahlen – Ein Thema sorgt für kontroverse Diskussionen

Sind Mindestfallzahlen ein wichtiges Instrument zur Qualitätsverbesserung oder leisten sie einen Beitrag zur Kostensenkung? Darüber diskutierten an der 7. Tagung der Einkaufsgemeinschaft HSK vom 30. August 2018 Expertinnen und Experten aus dem Gesundheitswesen vor rund 270 Fachpersonen.

Beim diesjährigen Tagungsthema «Mindestfallzahlen – Retten sie Leben?» wurde diskutiert, ob die Festlegung von Mindestfallzahlen (MFZ) im Spital einen positiven Effekt auf die Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung hat.

Worum geht es

Seit Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 gibt es in bestimmten Leistungsbereichen Mindestfallzahlen für Operationen im Spital. Neuerdings wird diskutiert, ob MFZ auch pro Operateur gefordert werden sollen. Der Kanton Zürich beispielsweise hat beschlossen, für sechs Leistungsgruppen auf den 1. Januar 2019 auch Mindestfallzahlen pro Operateur festzulegen. Gemäss Kanton würden zahlreiche Studien belegen, dass sich die Behandlungsqualität dadurch verbessert und die Patientensicherheit erhöht.

HSK stellt zudem fest, dass die neue Spitalfinanzierung bisher nicht die gewünschten Effekte hervorgebracht hat: Nämlich mehr Wettbewerb und Transparenz betreffend Wirtschaftlichkeit.

Zur Datengrundlage

Der Leiter der Abteilung Gesundheit und Soziales vom Bundesamt für Statistik (BFS), Marco D’Angelo, erklärte den Beitrag der Statistik zum Thema Mindestfallzahlen.
Das BFS stellt mit der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser (MS) die Datengrundlagen zur Verfügung, die es den Kantonen ermöglichen, Mindestfallzahlen für bestimmte Leistungen festzulegen. Obwohl die Datenqualität der MS gut ist, wies D’Angelo auf gewisse Schwierigkeiten hin: Beispielsweise könne ein «Fall» unterschiedlich definiert sein oder es gebe während der Betrachtungszeit Spitalfusionen oder Änderungen im Leistungskatalog. Dies müsse in der Statistik berücksichtigt werden. Zudem lasse die Statistik keine Identifikation des medizinischen Personals und demnach auch keine Fallzahl-Auswertung auf Operateur-Ebene zu.

Mindestfallzahlen führen zu Fehlanreizen

Einigkeit herrschte unter den Tagungsteilnehmern darüber, dass eine möglichst hohe Behandlungsqualität in der Medizin im Vordergrund steht. Eher kritisch den Mindestfallzahlen gegenüber stehen Rolf Gilgen, CEO Spital Bülach und Dr. Josef E. Brandenberg, Präsident FMCH. Sie sehen den Weg zu besserer Qualität nicht über die Festlegung von MFZ. Im Gegenteil, dies schaffe neue Fehlanreize zu falscher Indikationsstellung und Überversorgung. Vielmehr müssten andere Instrumente gefunden werden, die es ermöglichen, eine qualitativ hochstehende Medizin zu gewährleisten.

Ergebnisqualitätsmessung und öffentliche Register als Ergänzung oder Alternative

Brandenberg schlägt die konsequente Messung der Ergebnisqualität und insbesondere die Verbesserung der Indikationsqualität mittels Instrumenten wie Evidence based medicine, Guidelines oder Medical Boards vor.

Die Ergebnisqualitätsmessung sieht auch der Vertreter aus Deutschland, Prof. Dr. Hans Heinzer, als wichtig zur Qualitätsoptimierung. Er ist stellvertretender ärztlicher Leiter am Prostatakrebszentrum der Martini Klinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Trotzdem könnten aus seiner Sicht auch Mindestfallzahlen ein Qualitätsindikator sein. Bei der konkreten Festlegung von MFZ handle es sich häufig um einen Kompromiss zwischen patientennahen Versorgungsstrukturen und aus wissenschaftlicher Sicht optimalen Fallzahlen. Er unterstreicht, dass Qualitätsindikatoren wie Komplikationsraten innerhalb von Fachkreisen diskutiert sowie gegenüber der Öffentlichkeit transparent gemacht werden müssten.

Die MFZ-Kritiker betonten, dass Mindestfallzahlen in der Hochspezialisierten Medizin (HSM) durchaus Sinn machten, nicht aber in der Grundversorgung. Mit der Festlegung von MFZ würden Faktoren wie die berufliche Erfahrung oder das Talent der Chirurgen gänzlich ausgeklammert. Zudem kritisieren sie, dass MFZ-Vorgaben, wie im Kanton Zürich per 1. Januar 2019 vorgesehen, die Planungssicherheit der Spitäler über den Haufen werfen würden.

Die MFZ-Befürworter sehen die Evidenz zwischen hohen Fallzahlen und besserer Qualität als gegeben. Regierungsrat Lukas Engelberger, Vorsteher des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt, zeigte anhand unterschiedlicher Beispiele, dass mit steigenden Fallzahlen das Ergebnis signifikant verbessert und damit auch das Risiko von Todesfällen minimiert werden könne. Engelberger sieht die Mindestfallzahl-Diskussion noch etwas differenzierter: Wo immer möglich, solle man sich in der Medizin an direkten Qualitätsindikatoren orientieren. Überall dort, wo solche nicht oder nicht ausreichend vorhanden sind, sollten subsidiär indirekte Qualitätsindikatoren angewendet werden. MFZ seien indirekte Qualitätsindikatoren, die auf der Annahme «Übung macht den Meister» basieren. Engelberger erwähnte auch die Vorgaben von Fachgesellschaften, welche für die Zertifizierung ihrer Mitglieder ebenfalls die Erreichung bestimmter Fallzahlen vorschreiben würden.

Eine neue Sichtweise bringt Susanne Hochuli, Präsidentin der Schweizerischen Stiftung Patientenschutz (SPO), ins Spiel. Statt nur über Mindestfallzahlen, sollte auch über die Anzahl der Spitäler diskutiert werden. Mit Blick auf die häufig postulierte Indikationsqualität, welche die Angemessenheit und Notwendigkeit medizinischer Interventionen umfasst, stellt sie zudem fest, dass hierzulande viele unnötige Eingriffe getätigt würden – selbst ohne MFZ-Vorgaben. Sie fordert die Überprüfung der Indikationsqualität sowie Register, die Angaben zur Indikations-, Prozess- und Ergebnisqualität erfassen.

Gedanken zur Wirtschaftlichkeit

Eliane Kreuzer, Geschäftsführerin der Einkaufsgemeinschaft HSK, schwenkte den Fokus von der Qualität auf die Wirtschaftlichkeit. Bei der Erarbeitung des Benchmarks sei aufgefallen, dass insbesondere Grundversorgungsspitäler ein sehr heterogenes Kostenniveau aufweisen. Ergeben sich die Kostenunterschiede aus ineffizienten Strukturen, weil die Spitäler beispielsweise zu klein oder zu wenig spezialisiert sind, wirke dies preistreibend, da gemäss Bundesverwaltungsgericht (BVGer) alle Spitäler in die Berechnung des Benchmarks einfliessen müssen. HSK kann nachweisen, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen niedrigen Fallzahlen und hohen ausgewiesenen Fallkosten besteht. Die von vielen Regionalspitälern proklamierte Effizienz ihrer Strukturen, seien aus HSK-Sicht nicht nachzuweisen. Die Schweiz leiste sich unter anderem mit kleinräumiger Spitalinfrastruktur eine teure Spitalversorgung.

Für die Verhandlungen des Tarifjahres 2019 fokussiert sich HSK noch stärker auf die spitalindividuellen Preisverhandlungen, mitunter durch Berücksichtigung von Mindestfallzahlen. Zudem wird die aktuelle Rechtsprechung miteinbezogen. Das BVGer hält fest, dass die Spitalfinanzierung nicht wettbewerbsneutral sei, da einige Kantone die Spitäler offen oder verdeckt subventionieren. Sämtliche Gemeinwirtschaftlichen Leistungen müssten vor einem Benchmarking ausgeschieden werden. Der durch das BVGer in den Preisverhandlungen gewährte Einbezug von regional unterschiedlichen Strukturkosten dürfe nicht der Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen dienen. HSK ist ganz klar für die Einführung von Mindestfallzahlen im Sinne von Transparenz für die Preisverhandlungen.

Mindestfallzahlen als Instrument zur Kostensenkung

In der Diskussion um Mindestfallzahlen dreht sich derzeit vieles um den Einfluss auf die Qualität. Trotz der auch intuitiv erfassbaren Annahme, dass Routine zu einer Qualitätsverbesserung führt, finden sich punktuell gegenteilige Beispiele. Unterschiedliche Vorschläge zur Messung der Ergebnisqualität und insbesondere zu deren Transparenzmachung werden als Alternative zu Mindestfallzahlen genannt oder als sinnvolle Ergänzung beschrieben. Derzeit unbestritten und durch Auswertungen bestätigt, ist die Aussage, dass mit steigenden Fallzahlen die Kosten pro Fall sinken. In einer Zeit des ungebremsten Kostenwachstums im Gesundheitswesen muss dieser Aspekt berücksichtigt werden.