Le nombre de cas minimum - un objet de controverse

Le nombre de cas minimum est-il un outil efficace pour améliorer la qualité ou contribuer à la réduction des coûts ? Lors de la 7ème réunion de la communauté d’achat HSK qui s’est tenue le 30 août 2018, des experts du secteur de la santé ont discuté de cette question devant environ 270 spécialistes.

Le thème de la réunion de cette année, « Les nombres de cas minimums - sauvent-ils des vies ? », a nourri de nombreux débats visant à savoir si la définition de nombres de cas minimums (NCM) à l'hôpital avait un effet positif sur la qualité et l'efficacité des prestations de santé.

De quoi s’agit-il

Depuis la mise en place du nouveau financement hospitalier au 1er janvier 2012, il y a eu dans certains secteurs des nombres de cas minimums pour les opérations en milieu hospitalier. Récemment, la question s’est posée de savoir s'il fallait également fixer un NCM par chirurgien. Le canton de Zurich, par exemple, a décidé de fixer des NCM par chirurgien pour six groupes de prestations à compter du 1er janvier 2019. Selon le canton, de nombreuses études tendraient à prouver que cela améliore la qualité du traitement et augmente la sécurité des patients.

Par ailleurs, HSK note que le nouveau financement hospitalier n'a pas encore produit les effets escomptés, à savoir plus de concurrence et de transparence en matière d’économicité.

Concernant la base de données

Marco D'Angelo, chef de la division Santé et affaires sociales de l’Office fédéral de la statistique (OFS), a présenté le rôle des statistiques dans la question des nombres de cas minimums.

Avec la statistique médicale des hôpitaux (SM), l’OFS fournit des bases de données permettant aux cantons de fixer des nombres de cas minimums pour certaines prestations. Malgré la qualité des données de la SM, Marco D'Angelo a souligné certaines difficultés : par exemple, un même « cas » peut être défini différemment, ou des regroupements d'hôpitaux ou des modifications du catalogue des prestations peuvent intervenir pendant la période d'observation. Ces aléas doivent être pris en compte dans les statistiques. De plus, les statistiques ne permettent pas d'identifier le personnel médical et, par conséquent, n’offrent aucune possibilité d’évaluer le nombre de cas au niveau du chirurgien.

Les nombres de cas minimums conduisent à des incitations inopportunes

Les participants à la conférence étaient unanimes sur le fait qu’une qualité de traitement optimale en médecine constitue la priorité. Rolf Gilgen, CEO de l’hôpital de Bülach, et le Dr Josef E. Brandenberg, président de la FMCH, ont une position plutôt critique à l’égard des nombres de cas minimums. Ils estiment que l'amélioration de la qualité ne passe pas par la définition de NCM. Au contraire, ils considèrent que cela crée de nouvelles incitations inopportunes favorisant les indications erronées et un excès de soins. Ils préconisent de trouver d'autres instruments permettant d'assurer une médecine de qualité.

La mesure de la qualité des résultats et les registres publics comme compléments ou alternatives

Josef E. Brandenberg propose de procéder à une mesure cohérente de la qualité des résultats et, en particulier, de l'amélioration qualitative des indications au moyen d'instruments tels que l’Evidence based medicine, les directives ou les Medical Boards.

Le Prof. Hans Heinzer, représentant venu d’Allemagne, est également favorable à une mesure de la qualité des résultats pour optimiser la qualité. Il est médecin-chef adjoint du Prostatakrebszentrum à la clinique Martini de l’hôpital universitaire Hambourg-Eppendorf. Néanmoins, de son point de vue, les nombres de cas minimums pourraient également constituer un indicateur de qualité. La définition concrète de NCM implique souvent un compromis entre d’une part, les structures de soins axées sur le patient, et d’autre part, un nombre optimal de cas d’un point de vue scientifique. Il souligne que les indicateurs de qualité tels que les taux de complications doivent être discutés dans les milieux professionnels et communiqués au public en toute transparence.

Les détracteurs des NCM ont souligné que si les NCM étaient pertinents dans la médecine hautement spécialisée (MHS), ils ne l’étaient nullement dans les soins de base. Ils estiment que la définition de NCM ne tient aucun compte de certains facteurs tels que l'expérience professionnelle ou le talent des chirurgiens.

En outre, ils dénoncent le fait que les directives en matière de NCM, telles qu’elles sont prévues dans le canton de Zurich à compter du 1er janvier 2019, affecteraient gravement la sécurité de planification des hôpitaux.

Les partisans des NCM estiment que le lien entre un nombre de cas élevé et l’amélioration de la qualité est avéré. Lukas Engelberger, conseiller d’Etat et chef du Département de la santé de Bâle-Ville, a montré à partir de plusieurs exemples qu’un nombre de cas croissant permettait d’améliorer les résultats de manière significative tout en réduisant le risque de décès. Lukas Engelberger considère que la discussion sur le nombre de cas minimum mérite d’être plus nuancée : dans la mesure du possible, il convient de s’orienter en médecine vers des indicateurs de qualité directs. Chaque fois que ces indicateurs font défaut ou sont insuffisants, il faudrait les remplacer par des indicateurs de qualité indirects. Les NCM sont des indicateurs de qualité indirects basés sur l'hypothèse que « c’est en forgeant que l’on devient forgeron ». A cet égard, Lukas Engelberger évoque également les consignes des sociétés de disciplines médicales qui, pour la certification de leurs membres, prescrivent également la réalisation d’un certain nombre de cas.

Susanne Hochuli, présidente de la Fondation Organisation suisse des patients (OSP), apporte un nouvel éclairage. Au lieu de se focaliser uniquement sur les nombres de cas minimums, il serait judicieux de discuter également du nombre d'hôpitaux. Concernant le postulat fréquent de la qualité des indications, qui englobe la pertinence et la nécessité des interventions médicales, elle constate tout de même que de nombreuses interventions inutiles sont effectuées en Suisse, même en l’absence de directives en matière de NCM. Elle demande un examen de la qualité des indications ainsi que des registres consignant les informations relatives à l'indication, au processus et à la qualité des résultats.

Réflexions sur l’économicité

Eliane Kreuzer, directrice de la Communauté d’achat HSK, a déplacé le débat, axé sur l’aspect qualitatif, pour l’orienter vers l'économicité. Lors de l'élaboration du benchmark, elle a remarqué que les hôpitaux de soins de base, en particulier, avaient un niveau de coûts très hétérogène. Si les différences de coûts résultent de structures inefficaces, par exemple parce que les hôpitaux sont trop petits ou trop peu spécialisés, cela a pour effet de faire monter les prix, puisque, selon le Tribunal administratif fédéral (TAF), tous les hôpitaux doivent être inclus dans le calcul. HSK peut démontrer qu'il existe une corrélation significative entre le faible nombre de cas et le montant élevé du coût avéré par cas. HSK considère que l'efficacité structurelle proclamée par de nombreux hôpitaux régionaux n’est pas démontrée. La Suisse dispose de soins hospitaliers coûteux, notamment du fait de son infrastructure hospitalière à petite échelle.

Pour les négociations portant sur l’exercice tarifaire 2019, HSK se concentre davantage sur les négociations de prix individuelles avec les hôpitaux, notamment en tenant compte du nombre de cas minimum. Par ailleurs, elle intègre la jurisprudence actuelle. Le Tribunal administratif fédéral a établi que le financement des hôpitaux n'était pas neutre sur le plan de la concurrence, puisque certains cantons subventionnent ouvertement ou secrètement les hôpitaux. Toutes les prestations d’intérêt général devraient être éliminées avant un benchmarking. L'intégration, garantie par le Tribunal administratif fédéral, des coûts structurels différents d’une région à l’autre dans les négociations sur les tarifs, ne devrait pas servir à maintenir la capacité des hôpitaux pour des raisons de politique régionale. HSK est très clairement en faveur de l’introduction de nombres de cas minimums pour assurer la transparence des négociations tarifaires.

Les nombres de cas minimums, un outil de réduction des coûts

A l'heure actuelle, le débat sur les nombres de cas minimums porte en grande partie sur l’impact qu’ils ont sur la qualité. Malgré l'hypothèse, facilement acceptable d’un point de vue intuitif, selon laquelle la routine conduit à une amélioration de la qualité, il existe parfois des contre-exemples. Diverses propositions pour mesurer la qualité des résultats et, en particulier, pour en assurer la transparence, sont présentées comme une alternative ou un complément judicieux des nombres de cas minimums. Selon une opinion actuelle incontestable et confirmée par un certain nombre d’évaluations, l’augmentation du nombre de cas permet de réduire les coûts par cas. Dans une période de croissance effrénée des coûts des soins de santé, cet aspect doit être pris en compte.