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SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) est le système tarifaire applicable depuis 2012 aux prestations hospitalières somatiques aiguës stationnaires, qui règle le remboursement à l’aide de forfaits par cas de manière uniforme en Suisse.

Grâce à cette structure tarifaire uniforme, il est possible de déterminer une valeur indicative (valeur du benchmark) qui constitue la base des négociations tarifaires basées sur les données. Du fait que la procédure de benchmark de la Communauté d’achat HSK a fait ses preuves au cours des dernières années, HSK a déjà appliqué pour la septième fois sa propre procédure. La valeur du benchmark HSK pour l’année tarifaire 2023 est de francs 9’406.

Détermination des prix

Conformément aux directives du Tribunal administratif fédéral (TAF), la Communauté d’achat HSK applique un modèle de détermination des prix en deux étapes. La première étape décrit un benchmarking à l’échelle suisse, c’est-à-dire la détermination d’une valeur de référence. La deuxième étape concerne les négociations individuelles des prix avec les hôpitaux.

Procédure du modèle de tarification en deux étapes selon HSK

Procédure du modèle de tarification en deux étapes selon HSK

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1. Niveau Benchmarking

La méthode appliquée pour la procédure de benchmarking est expliquée en détail dans le document « Benchmark HSK SwissDRG année tarifaire 2023 ». Elle sera publiée sur ce site dans le courant du mois d'octobre.

Etape 1 : Demande de données relatives aux coûts et aux prestations

Dans une première étape sont demandées une fois par an les données relatives aux coûts et aux prestations de tous les hôpitaux, indiquées de manière complète, détaillée et transparente. HSK attend de tous les fournisseurs de prestations la version complète des données ITAR_K®. Il s’agit d’une méthode de calcul qui permet de déterminer les coûts d’exploitation pertinents en matière tarifaire d’une manière uniforme, conforme à la loi et transparente à l’échelle nationale.

Etape 2 : Contrôle de plausibilité des données

Considérant divers critères d’exclusion, un total de 147 hôpitaux de toutes les catégories OFS, y compris les hôpitaux universitaires, ont pu être inclus. Après avoir vérifié l’exhaustivité et l’exactitude des données soumises en 2021, il peut être indiqué ce qui suit :

  • Tous les cantons sont inclus. Dans 17 cantons, le taux de couverture (pourcentage d’hôpitaux pouvant être pris en compte pour le benchmark) est de 100 pour cent
  • La valeur du benchmark contient des données provenant d’hôpitaux de toutes les catégories OFS
  • Plus de 95 pour cent du volume total de casemix dans toute la Suisse sont couverts.

La base pour un benchmark représentatif est donc fournie.

Etape 3 : Calcul des coûts d’exploitation pertinents pour le benchmark

Tous les coûts hors LAMal, tels que les prestations supplémentaires du domaine des assurances complémentaires sont déduits des coûts d’exploitation des hôpitaux. Le schéma de calcul détaillé est décrit dans le document du benchmark (date de publication octobre 2022).

Etape 4 : Choix de la procédure

La Communauté d’achat HSK détermine le benchmark pondéré selon le nombre de cliniques, car une procédure pondérée en fonction du nombre de cas ou du casemix donne lieu à des résultats biaisés en comparaison avec les coûts des hôpitaux.

Afin de clarifier la question de la pondération au sein du benchmark hospitalier, HSK a commandé en décembre 2019 une étude scientifique au Winterthur Institute for Health Economics - WIG (à la ZHAW). Selon l'étude, une pondération en fonction du nombre de cas ou du casemix n'est pas appropriée, car la pondération ne peut pas corriger le biais dans les coûts par cas ajustés résultant d’un manque d’adaptation de la structure tarifaire dans la prise en compte de certaines prestations coûteuses. Le Benchmarking consiste à comparer l'efficience de tous les hôpitaux au niveau de l’exploitation, c'est-à-dire la conception des processus dans l'hôpital et l’allocation optimale des ressources. Si un hôpital est trop petit, par exemple, pour bénéficier correctement des économies d'échelle, cela doit se refléter dans les comparaisons des établissements. Si les petits hôpitaux étaient moins pondérés, les éventuelles efficiences seraient réduites ou « diluées » pour eux. En conséquence, les efficiences ne seraient peut-être plus visibles. La pondération en fonction du nombre de cas ou du casemix entraîne donc une « dilution » de l'efficience de ces hôpitaux.

Par ailleurs, une pondération dans une procédure de comparaison d’hôpitaux devient plus importante si le nombre d’établissements inclus dans le benchmark est faible. La CDS mentionne aussi explicitement dans ses recommandations sur l’examen de l’économicité: « Le type de pondération devient plus important à mesure que le nombre d'hôpitaux inclus dans la comparaison diminue » (27.06.2019). Comme mentionné dans l'étape 2 ci-dessus, l'analyse comparative de la HSK est représentative avec 147 hôpitaux et plus de 95 pour cent du volume total de casemix suisse.

En outre, dans sa décision du 1er juillet 2022 dans le cadre du recours d’HSK auprès du TAF concernant le baserate d'un hôpital cantonal, l’OFSP a estimé que, dans le contexte de la fin de la phase d'introduction de SwissDRG, une pondération en fonction des cas, mais aussi du casemix, n'était en principe plus défendable. De plus, la pondération en fonction du nombre de cas ne permet pas de distinguer les hôpitaux efficients des hôpitaux inefficients, car la pondération des hôpitaux ne modifie pas les coûts par cas et donc l'ordre des hôpitaux. Cela va à l'encontre de l'idée de base d'une véritable comparaison de l'efficience. Sur la base des déclarations de l’OFSP, il convient de procéder à un benchmarking avec pondération en fonction du « nombre d’hôpitaux ». Aussi selon la Surveillance des prix, chaque hôpital doit être pris en compte dans la comparaison des établissements avec la même pondération, indépendamment de sa taille et de sa catégorie.

Etape 5 : Détermination de la valeur du benchmark

La détermination des coûts d’exploitation pertinents pour le benchmark et le choix de la procédure sont suivis par le benchmarking en soi qui fixe la valeur de référence des hôpitaux qui fournissent leurs prestations dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse (article 49, al. 1 LAMal).

Si la valeur est trop basse, cela signifie d’une part que la majorité des hôpitaux sont «non économiques». Si, en revanche, la valeur est trop élevée, les hôpitaux perdent la motivation de réaliser des prestations plus efficaces. Un tel benchmark entraînerait des coûts plus élevés.

Dans un nouveau jugement sur la détermination de la valeur du percentile, le Tribunal administratif fédéral a déclaré qu’il incombait principalement au législateur d’émettre les exigences correspondantes. Dans un jugement plus ancien cependant, il est indiqué que la norme doit être fixée de manière stricte. Cette jurisprudence ainsi que des analyses propres sur le niveau des prix et le développement de la qualité du système  ont conduit la Communauté d’achat HSK à appliquer à nouveau de manière stricte la mesure de l’efficacité. HSK utilise donc le 25ème percentile pour la valeur de référence de l’année tarifaire 2023.

Avec une valeur de ce percentile basse dans la première étape de la détermination des prix, une deuxième étape de négociations tarifaires individuelles avec chaque hôpital gagne encore en importance. C’est pourquoi HSK continue d’améliorer en permanence la comparabilité des hôpitaux sur la base de l’analyse en composantes principales.

Il en résulte une valeur de référence de francs 9’406.– pour l’année tarifaire 2023.

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2. Niveau : Négociations individuelles sur les prix

Le benchmark basé sur les coûts représente un élément essentiel pour la deuxième étape de la détermination des prix. Sur cette base, la communauté d’achat HSK a développé un moyen de comparer les hôpitaux entre eux afin de pouvoir négocier individuellement des baserates conformes aux prestations fournies.

D'autres analyses montrent que les catégories d'hôpitaux de l'OFS seules ne sont pas adaptées pour comparer les hôpitaux. Les déficits our les bénéfices dus à un désavantage ou à une préférence dans le remboursement, ainsi que l'absence d'un service d'urgence doivent également être prises en compte pour les négociations individuelles sur les prix.

Comparatif des hôpitaux par le biais d’un modèle unidimensionnel

Pour pouvoir rendre visibles les similitudes entre hôpitaux à l’aide d’indicateurs spécifiques, l’OFSP a développé un algorithme permettant d’effectuer une comparaison sur la base de la distance de Manhattan. HSK se base sur cette approche, mais n’utilise pas seulement trois indicateurs, comme le prévoit l’OFSP, mais les sept indicateurs suivants :

  • DRG utilisés
  • Nombre de cas
  • Casemix index (CMI)
  • Nombre de postes de médecins assistants
  • Hôpital de soins finaux
  • Service d'urgence reconnu
  • Degré d’atteinte du nombre de cas minimum selon les groupes de prestations pour la planification hospitalière zurichois (GPPH)

Pour ce faire, HSK évalue pour chaque clinique les indicateurs avec une valeur comprise entre 0 et 100. Ensuite, les sommes individuelles sont représentées sous la forme d’un point sur un nuage de points. Des sommes similaires permettent de déduire des caractéristiques similaires pour ces hôpitaux.

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Comparatif des hôpitaux par le biais d’un modèle tridimensionnel

Utiliser le modèle unidimensionnel seul pour répartir les hôpitaux dans des clusters statistiquement significatifs et pouvoir les comparer entre eux n’est pas suffisant pour une négociation individuelle des prix avec les hôpitaux. C’est pourquoi entre en jeu l’analyse en composantes principales (PCA) qui s’appuie sur des systèmes métriques tels que la distance de Manhattan. Sur la base de la PCA, les sept indicateurs mentionnés sont utilisés pour chaque hôpital pour regrouper les hôpitaux similaires dans ce qu’on appelle des clusters. Le résultat de cette méthode donne sept clusters:

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Catégories d’hôpitaux HSK (Cluster)

Comprend les catégories OFS suivantes

1 Hôpitaux de soins finaux
(Hôpitaux universitaires)

K111

2 Hôpitaux de soins finaux
(Hôpitaux avec prise en charge centralisée)

K112

3 Hôpitaux pédiatriques

K233

4 Hôpitaux avec prise en charge centralisée

K112, K121

5 Hôpitaux de soins de base

K112, K121-K123, K231, K235,

6 Hôpitaux sans urgence
(Cliniques spécialisées et hôpitaux de soins de base)      

K121-K123, K221, K231-K235,

7 Maisons de naissance

K232

 

Négociation

La procédure HSK permet de très bien comparer les hôpitaux au sein des catégories. Cela crée une bonne base pour les négociations individuelles des prix. En fixant la valeur du benchmark au 25ème percentile et en appliquant l’analyse en composantes principales, la valeur de référence HSK correspond d’une part aux critères d’économicité selon la LAMal et laisse d’autre part une certaine marge pour les négociations individuelles avec chaque hôpital.

La méthode analytique montre en outre clairement que lors de la fixation des prix, il faut par exemple savoir si une clinique se spécialise dans des interventions électives, s’il existe une obligation d’admission en cas d’urgence ou s’il s’agit d’un hôpital en fin de chaîne des soins qui ne peut pas refuser des cas potentiellement déficitaires.

La valeur du benchmark HSK de 9'406 francs est en outre validée par des tarifs déjà négociés. Les tarifs approuvés à partir de 2022 sont disponibles pour toutes les catégories d’hôpitaux. La médiane de ces baserates HSK définitifs est de francs 9’595.–.

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Livraison des données ITAR_K® V 12.0 2021 pour l'année tarifaire 2023

La Communauté d'achat HSK demande à nouveau les données complémentaires à la version 12.0 d'ITAR_K (exercice 2021) pour l'année tarifaire 2023 en commun avec les autres communautés d'achat de la branche, afin de réduire le travail de collecte des hôpitaux et de créer une base de données uniforme pour les communautés d'achat. C'est pourquoi nous avons remanié le formulaire existant et créé un nouveau formulaire de collecte de données.

Les hôpitaux ont été priés par la Communauté d'achat HSK de bien vouloir saisir les données spécifiques par site, dans les onglets correspondants et de les envoyer à HSK avec le relevé des coûts 2021 (ITAR_K version 12.0 version complète).

Les données ITAR_K (exercice 2021) doivent être traitées sur la plateforme H+ « Aperçu global » et nous parvenir avec une signature électronique (selon point 3, résumé des changements principaux ITAR_K 10.0 de H+).

Les onglets relatifs au COVID-19 sont conformes à la checklist nationale et au formulaire H+. Les communautés d’achat se sont basées sur la recommandation de H+ et n’ont demandé aucune donnée supplémentaire.

Pour que les données spécifiques aux hôpitaux puissent être plausibilisées et utilisées pour les processus de benchmarking et les comparaisons tarifaires, la Communauté d'achat HSK souhaite recevoir également la documentation suivante :

  • Extrait de la comptabilité des immobilisations (KS-Export de la statistique des hôpitaux OFS en format pdf)
  • Rapport annuel révisé 2021 par site, en format électronique ou avec lien internet
  • Rapport de révision du codage DRG, exercice 2021 (2020 si pas encore transmis)
  • Concept spécifique de l’hôpital et schéma de calcul, y compris le résultat des coûts calculés pour la formation universitaire et la recherche, ainsi que pour les autres prestations d’intérêt général, pour autant que cela ait changé par rapport à l’envoi de l’année précédente

La Communauté d’achat HSK s‘attend à ce que ces données lui soient transmises par courriel au plus tard fin mai 2022.

Votre contact direct

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Riadh Zeramdini

Directeur adjoint | Responsable Région Est et Ouest | Gestionnaire tarifaire de SwissDRG
T +41 58 340 41 88
r.zeramdini