Ist eine Gewichtung beim Spital Benchmarking sinnvoll?

Eine von der Einkaufsgemeinschaft HSK in Auftrag gegebene Studie zeigt auf, dass eine Gewichtung im Rahmen des Spital Benchmarkings nicht zweckmässig ist. Sie korrigiert keine Abbildungsmängel in der Tarifstruktur. Ineffizienzen werden verwässert. Eine Erhöhung der Repräsentativität der Stichprobe ist unnötig.

Ausgangsbasis

Benchmarking von Spitälern

Seit Einführung der neuen Spitalfinanzierung im Jahr 2012 hat sich die Vergütung von Spitälern im stationären Bereich an der Wirtschaftlichkeit auszurichten. Konkret heisst es im Gesetz (Art. 49 Abs. 1 KVG, Bundesgesetz über die Krankenversicherung): «Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.» Dies bedingt ein Benchmarking der Spitäler, das auf einem schweizweiten Vergleich OKP-pflichtiger Betriebskosten (Art. 49 Abs. 8 KVG) abstellt. Einen solchen führt die Einkaufsgemeinschaft HSK jährlich im Rahmen ihrer Preisfindung durch (siehe HSK Benchmark SwissDRG Tarifjahr 2021). Das Benchmarking basiert auf den sogenannten Fallnormkosten. Das sind die Fallkosten, die für eine stationäre Behandlung im jeweiligen Jahr anfielen. Bei HSK bildet dasjenige Spital den Benchmark, also den Effizienzmassstab, dessen Fallkosten dem 25. Perzentil aller erfassten Spitäler entsprechen. Der Benchmark-Wert teilt die Spitäler damit grundsätzlich in effiziente und ineffiziente Spitäler ein (siehe Abb. 1, WIG Studie). Der Benchmark ist für HSK ein erster Richtwert im Preisfindungsmodell. Abweichungen von diesem Richtwert werden datenbasiert und spitalindividuell verhandelt, weil HSK nicht alle Spitäler über dem Benchmark-Wert als ineffizient bzw. unter dem Benchmark-Wert als effizient erachtet.

Abb. 1: Fallnormkosten im Spital Benchmarking, Abbildung in Anlehnung an die WIG-Studie

Diskussionspunkt Gewichtung der Spitäler

Die Einkaufsgemeinschaft HSK sieht sich in ihren Tarifverhandlungen und -festsetzungen immer wieder kontroversen Diskussionen gegenüber. Uneinigkeit besteht insbesondere im Hinblick auf die Höhe des Effizienzmassstabs (25. Perzentil) und die Gewichtung. Häufig wird gefordert, grossen Spitälern eine höhere Gewichtung (z.B. nach Anzahl Fällen oder dem Gesamtschweregrad der Fälle (Case Mix)) einzuräumen als kleineren Spitälern. Beim HSK-Benchmark fliesst jedes Spital mit demselben Gewicht (und somit ungewichtet) in die Berechnung des Perzentil-Wertes ein. Die Abbildung 2 aus dem HSK-Benchmark SwissDRG (Tarifjahr 2021) zeigt, dass es bei allen Spitalkategorien – mit Ausnahme der Universitätsspitäler und Kinderspitäler – solche gibt, die unterhalb des Benchmark-Wertes liegen. Es ist somit nicht nachvollziehbar, wieso grössere Spitäler mehr Gewicht erhalten sollten.

Abb. 2: Effiziente Spitäler nach BFS-Kategorie* , Quelle: HSK-Benchmark SwissDRG, Tarifjahr 2021

Um die Fragestellung der Gewichtung innerhalb des Spitalbenchmarks zu klären, hat die Einkaufsgemeinschaft HSK dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG (an der ZHAW) im Dezember 2019 eine wissenschaftliche Studie in Auftrag gegeben. Sie untersucht, welche Motive für eine Gewichtung im Rahmen des Spital Benchmarkings existieren und ob diese zweckmässig sind.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Die Grundidee des Benchmarkings ist es, einen Effizienzvergleich aller Spitäler auf Ebene Betrieb durchzuführen und damit Ineffizienzen (z.B. aufgrund von Prozessen, Ressourcenallokation, fehlender Skaleneffekte etc.) offenzulegen. Eine Gewichtung, insbesondere nach Anzahl Fällen oder Case Mix, führt gemäss der Studie zu einer Verwässerung dieser Effizienzbetrachtung. Würden kleinere Spitäler tiefer gewichtet, würden mögliche Ineffizienzen von diesen herunterskaliert. Sie wären weniger deutlich oder gar nicht mehr sichtbar. Der Betriebsvergleich wird seinem Zweck nicht mehr vollumfänglich gerecht. Hinzu kommt: Die Unterschiede der einzelnen Spitäler (z.B. im Hinblick auf Fallzahl oder Case Mix) können in den individuellen Preisverhandlungen, als nachgelagerten Schritt zum eigentlichen Benchmarking, je nach Situation des Leistungserbringers berücksichtigt werden.

Als weiteres Argument der Befürworter einer Gewichtung werden Abbildungsmängel in der Tarifstruktur SwissDRG angeführt. Unbestritten ist, dass trotz aller Bemühungen nicht alle Kostenunterschiede in der Tarifstruktur abgebildet werden können. Ausreisser, zu kleine Fallgruppen oder leistungs- und patientenbezogene Unterschiede zwischen den Spitälern führen zu Fallnormkosten, die als zu hoch ausgewiesen werden.
Eine Gewichtung kann diese Abbildungsmängel in der Tarifstruktur SwissDRG allerdings nicht beheben. Die Studie zeigt dies ausführlich auf Seite 20 an einem fiktiven Beispiel (siehe Studie). Demnach werden durch «die Gewichtung der Spitäler die Fallnormkosten und somit die Reihenfolge der Spitäler nicht verändert». Eine korrekte Unterteilung in effiziente und ineffiziente Spitäler kann ausschliesslich über eine Korrektur der Fallnormkosten selbst erreicht werden. Die Studie kommt somit zu dem Schluss: «die Anwendung von Gewichten im Rahmen des Spital Benchmarkings ist in keinem Fall zweckmässig.»

Gemäss der Studie versteht man im Allgemeinen unter «Gewichtung in der angewandten Statistik den Versuch, die Repräsentativität einer Stichprobe zu erhöhen [...]». Dies wird von Befürwortern einer Gewichtung als drittes Argument angeführt. In Bezug auf das Spital Benchmarking wäre dies notwendig und sinnvoll, wenn die Anzahl der einbezogenen Spitäler zu klein oder nicht genug repräsentativ wäre. Dieses Argument scheidet im Fall des Benchmarkings der Einkaufsgemeinschaft HSK aus. Mit 135 Spitälern und einer Abdeckung von 87 Prozent des gesamten Schweizer Fallvolumens (Casemix von 1'206'119) für das Tarifjahr 2021 (Kostenjahr 2019) kann von einer repräsentativen Stichprobe und einer nahezu vollen Abdeckung der Grundgesamtheit ausgegangen werden.

Zweistufiges Preisfindungsverfahren

Abschliessend betrachtet hat die Studie zwar verschiedene Motive für eine Gewichtung ausmachen können. Im Rahmen des Spital Benchmarkings ist die Anwendung von Gewichten jedoch in keinem Fall zweckmässig.

Das Ziel des Spital Benchmarkings ist die Ermittlung eines effizienten, leistungsgerechten Preises. Mit der Erstellung des Spital Benchmarks ist für die Einkaufsgemeinschaft HSK der Preisfindungsprozess noch nicht abgeschlossen. Der ersten Stufe schliessen sich in einer zweiten Stufe individuelle Preisverhandlungen anhand von Clustern an. Hierbei können leistungs- und patientenbezogene Unterschiede der Spitäler berücksichtigt werden und schlagen sich entsprechend in der Baserate nieder. So liegen zum Beispiel die aktuellen, verhandelten Tarife für Universitäts- und Kinderspitäler sowie für eine Mehrheit der Endversorger über dem Benchmark-Wert.

 

Abb. 3: Zweistufiges Preisfindungsverfahren der Einkaufsgemeinschaft HSK, eigene Darstellung

*Erläuterung zu den BFS-Kategorien hier.

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Weiterführende Informationen

https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de HSK Benchmark SwissDRG Tarifjahr 2021 Studie des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie WIG (an der ZHAW)