Ha senso la ponderazione nel benchmarking ospedaliero?

Uno studio commissionato dalla Cooperativa di acquisti HSK mostra che la ponderazione nel contesto del benchmarking ospedaliero non è appropriata. Non corregge le imprecisioni nella struttura tariffaria. Le inefficienze vengono annacquate. Un aumento della rappresentatività dei campioni è inutile.

Punto di partenza

Benchmarking degli ospedali

Dall’introduzione del nuovo finanziamento ospedaliero nel 2012, la remunerazione degli ospedali in ambito stazionario deve essere basata sull'economicità. In particolare, la legge (art. 49 cpv. 1 LAMal, legge federale sull'assicurazione malattie) stabilisce che: «Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.» Questo richiede un benchmarking degli ospedali sulla base di un confronto a livello nazionale dei costi d'esercizio soggetti all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) (vedi art. 49 cpv. 8 LAMal). Un’analisi di questo tipo viene condotta annualmente dalla Cooperativa di acquisti HSK nell’ambito della sua determinazione dei prezzi (vedi Benchmark SwissDRG anno tariffario 2021). Il benchmarking si fonda sui cosiddetti costi standard per caso, ovvero i costi per caso sostenuti per il trattamento stazionario nell’anno in questione. Nel caso di HSK, il benchmark, vale a dire il parametro di efficienza, è dato dall'ospedale i cui costi per caso corrispondono al 25° percentile di tutti gli ospedali considerati. Il valore del benchmark divide quindi fondamentalmente gli ospedali in efficienti ed inefficienti (vedi Fig. 1, studio WIG). Per HSK, il benchmark è un valore orientativo iniziale nel modello di definizione dei prezzi. Le deviazioni da questo valore orientativo sono negoziate sulla base dei dati e dei singoli ospedali, perché HSK non considera tutti gli ospedali sopra il valore di benchmark come inefficienti o sotto il valore di benchmark come efficienti.

Fig. 1: Benchmarking dei costi standard per caso negli ospedali, rappresentazione basata sullo studio WIG

Argomento di discussione: ponderazione degli ospedali

La Cooperativa di acquisti HSK si confronta continuamente con discussioni controverse nelle sue attività di negoziazione e fissazione tariffarie. C'è disaccordo in particolare per quanto riguarda il livello del parametro di efficienza (25° percentile) e la ponderazione. Viene spesso richiesto di attribuire ai grandi ospedali un peso superiore (ad esempio in base al numero di casi o al livello di gravità complessivo dei casi (case mix)) rispetto agli ospedali più piccoli. Nel benchmark HSK, ad ogni ospedale viene attribuito lo stesso peso (e quindi non ponderato) nel calcolo del valore percentile. La figura 2 del benchmark HSK SwissDRG (TJ 2021) mostra che in tutte le categorie ospedaliere - ad eccezione degli ospedali universitari e degli ospedali pediatrici - ci sono strutture che si collocano al di sotto del valore di benchmark. Non si capisce quindi perché gli ospedali più grandi dovrebbero avere un peso maggiore.

Fig. 2: Ospedali efficienti secondo la categoria UST* , fonte: Benchmark HSK SwissDRG - Anno tariffario 2021

Per chiarire la questione della ponderazione all’interno del benchmark ospedaliero, a dicembre 2019 la Cooperativa di acquisti HSK ha commissionato uno studio scientifico al Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG (della ZHAW). Lo studio esamina le ragioni di una ponderazione nel benchmarking ospedaliero e la relativa appropriatezza.

Risultati e conclusioni

L'idea di base del benchmarking è quella di effettuare una comparazione dell’efficienza a livello aziendale tra tutti gli ospedali per rivelare le inefficienze (ad esempio a causa di processi, allocazione delle risorse, mancanza di economie di scala, ecc.). Secondo lo studio, una ponderazione, in particolare secondo il numero di casi o il case mix, porta ad un annacquamento di questa analisi di efficienza. Una ponderazione inferiore per gli ospedali piccoli porterebbe a sottovalutarne le possibili inefficienze, che diventerebbero meno chiare o addirittura invisibili. Il raffronto dei costi di esercizio non risponderebbe più (pienamente) al suo scopo. In più va aggiunto che le differenze tra gli ospedali (come il numero di casi o il case mix) possono essere prese in considerazione nelle trattative individuali sui prezzi come passo successivo al benchmarking vero e proprio, a seconda della situazione del fornitore di prestazioni.

Un altro argomento avanzato dai sostenitori della ponderazione è la presenza di imprecisioni nella struttura tariffaria SwissDRG. È indiscutibile che, nonostante tutti gli sforzi, non tutte le differenze di costo possono essere rappresentate nella struttura tariffaria. Le eccezioni, i gruppi di casi troppo piccoli o le differenze tra gli ospedali relative ai servizi ed ai pazienti portano a costi standard per caso che sono identificati come troppo alti.
La ponderazione non può tuttavia eliminare queste imprecisioni della struttura tariffaria SwissDRG, come viene illustrato in dettaglio dallo studio a pagina 20 con un esempio fittizio (vedi Studio). Di conseguenza, «la ponderazione degli ospedali non modifica i costi standard per caso e quindi la sequenza degli ospedali». Una corretta ripartizione tra ospedali efficienti ed inefficienti può essere ottenuta solo correggendo gli stessi costi standard per caso. Lo studio conclude quindi: «il ricorso a ponderazioni nel benchmarking ospedaliero non è assolutamente appropriato».

Secondo lo studio, in generale per «ponderazione nella statistica applicata si intende il tentativo di incrementare la rappresentatività di un campione […].» Questo viene citato dai sostenitori della ponderazione come terzo argomento. Per quanto riguarda il benchmarking ospedaliero, questo sarebbe necessario ed utile se il numero di ospedali inclusi fosse troppo piccolo o non sufficientemente rappresentativo. Questo argomento non si applica nel caso del benchmarking della Cooperativa di acquisti HSK. Con 135 ospedali ed una copertura dell’87 percento del volume svizzero complessivo dei casi (casemix di 1‘206‘119) per l’anno tariffario 2021 (costi dell’anno 2019) si può quindi presumere di avere un campione rappresentativo ed una copertura quasi completa della popolazione statistica.

Procedura di definizione dei prezzi in due fasi

In conclusione, lo studio è stato in grado di identificare vari motivi di ponderazione. Il ricorso a ponderazioni nell’ambito del benchmarking ospedaliero non è assolutamente opportuno.

L'obiettivo del benchmarking ospedaliero è quello di determinare un prezzo efficiente e basato sulle prestazioni. Con l’elaborazione del benchmark ospedaliero, il processo di determinazione del prezzo, per la Cooperativa di acquisti HSK, non è ancora completo. La prima fase è seguita da una seconda fase di trattative individuali sui prezzi sulla base dei cluster. Le differenze tra gli ospedali relative ai servizi ed ai pazienti possono essere considerate e si riflettono di conseguenza nel baserate. Per esempio, le attuali tariffe negoziate per gli ospedali universitari e pediatrici, così come per la maggior parte degli ospedali finali si collocano al di sopra del benchmark.

Fig. 3: Procedura di determinazione del prezzo in due fasi della Cooperativa di acquisti HSK, presentazione propria

*Le spiegazioni sulle categorie UST degli ospedali svizzeri sono disponibili qui.

---

Ulteriori informazioni

https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/it Benchmark HSK anno tariffario 2021 Studio scientifico al Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG (della ZHAW) - in tedesco