Pondération pertinente pour le benchmarking hospitalier ?
Point de départ
Benchmarking des hôpitaux
Depuis l’introduction du nouveau financement hospitalier en 2012, la rémunération des hôpitaux dans le domaine stationnaire doit se baser sur l’économicité. Concrètement, la loi (art. 49, al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal) stipule que : « Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. » Cela nécessite un benchmarking des hôpitaux qui s’appuie sur une comparaison, à l’échelle nationale, des coûts d’exploitation à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) (voir art. 49, al. 8, LAMal). La Communauté d’achat HSK réalise chaque année une telle comparaison dans le cadre de la détermination des prix (voir benchmark SwissDRG pour l’année tarifaire 2021). Le benchmarking est basé sur les coûts normatifs par cas. Il s’agit des coûts par cas occasionnés pour un traitement stationnaire au cours de l’année concernée. Chez HSK, c’est l’hôpital dont les coûts par cas correspondent au 25e percentile de l’ensemble des hôpitaux enregistrés qui constitue le benchmark, donc la mesure de l’efficience. La valeur du benchmark subdivise ainsi les hôpitaux en hôpitaux efficients et inefficients (voir Fig. 1, étude WIG). Pour HSK, le benchmark constitue une première valeur de référence dans le modèle de détermination des prix. Les écarts par rapport à cette valeur sont négociés sur la base de données et de manière individuelle pour chaque hôpital, car HSK ne considère pas tous les hôpitaux se situant au-dessus de la valeur de benchmark comme inefficients et ceux en dessous de cette valeur comme efficients.
Figure 1 : Coûts par cas dans le benchmarking hospitalier, figure établie d'après l'étude de l'institut WIG
Point de discussion « pondération des hôpitaux »
Lors de la fixation des tarifs et des négociations tarifaires, la Communauté d’achat HSK doit régulièrement faire face à des controverses. Le désaccord porte notamment sur la valeur prise en compte pour la mesure de l’efficience (25e percentile) et la pondération. Il est fréquemment demandé d’accorder aux grands hôpitaux une pondération plus élevée qu’aux petits hôpitaux (p. ex. d’après le nombre de cas ou le degré de gravité général des cas (casemix). Dans le benchmarking hospitalier, chaque hôpital est pris en compte avec le même poids (et donc sans pondération) dans le calcul de la valeur du percentile. La figure 2, extraite du benchmark SwissDRG (année tarifaire 2021) d’HSK, montre que dans toutes les catégories d’hôpitaux – à l’exception des hôpitaux universitaires et des hôpitaux pédiatriques – il en existe qui se situent en dessous de la valeur du benchmark. Dès lors, on ne voit pas pourquoi les grands hôpitaux devraient avoir plus de poids.
Figure 2 : Hôpitaux efficients selon la catégorie OFS*, source : Benchmark HSK SwissDRG pour l'année tarifaire 2021
Afin de clarifier la question de la pondération au sein du benchmark hospitalier, la Communauté d’achat HSK a commandé en décembre 2019 une étude scientifique à l’Institut d’économie de la santé de Winterthour (WIG) (de la ZHAW). Elle examine les motifs qui justifient une pondération dans le cadre du benchmarking hospitalier ainsi que leur pertinence.
Résultats et conclusions
L’idée principale du benchmarking est de réaliser une comparaison de l’efficience de l’ensemble des hôpitaux au niveau de l’exploitation et d’identifier ainsi les inefficiences (p. ex. en raison de processus, de l’allocation des ressources, de l’absence d’effets d’échelle, etc.). Selon l’étude, une pondération, en particulier d’après le nombre de cas ou du casemix, entraîne une dilution de ces considérations d’efficience. Si les petits hôpitaux étaient moins pondérés, les éventuelles inefficiences seraient réduites. Elles seraient moins évidentes, voire plus visibles du tout. La comparaison des établissements ne remplirait plus (entièrement) son objectif. Par ailleurs, les différences entre hôpitaux (par exemple nombre de cas ou casemix) peuvent être prises en compte dans les négociations de prix individuelles en tant qu’étape aval pour le benchmarking proprement dit, selon la situation du fournisseur de prestations.
Parmi les autres arguments invoqués par les partisans d’une pondération figurent les lacunes de la structure tarifaire SwissDRG. Il est incontestable que malgré tous les efforts déployés, toutes les différences de coûts ne peuvent pas être représentées dans la structure tarifaire. Les aberrations, les groupes de cas trop petits ou les différences liées aux prestations ou aux patients entre les hôpitaux entraînent des coûts normatifs par cas qui sont présentés comme étant trop élevés.
Une pondération ne peut toutefois pas remédier à ces lacunes dans la structure tarifaire SwissDRG. L’étude le montre en détail à la page 20 à partir d’un exemple fictif (voir étude). Dès lors, « la pondération des hôpitaux ne modifie pas les coûts normatifs par cas et donc l’ordre des hôpitaux ». Une délimitation correcte entre hôpitaux efficients et inefficients ne peut être obtenue qu’avec une correction des coûts normatifs par cas. L’étude arrive ainsi à la conclusion suivante : « l’application de pondérations dans le cadre du benchmarking hospitalier n’est en aucun cas appropriée. »
Selon l’étude, la « pondération en statistique appliquée est généralement comprise comme une tentative d’augmenter la représentativité d’un échantillon [...] ». C’est le troisième argument avancé par les partisans d’une pondération. En ce qui concerne le benchmarking hospitalier, cela serait nécessaire et pertinent si le nombre d’hôpitaux pris en compte était trop faible ou pas suffisamment représentatif. Cet argument est infondé dans le cas du benchmarking de la Communauté d’achat HSK. Avec 135 hôpitaux et une couverture de 87 pour cent du volume total de cas suisses (casemix de 1 206 119) pour l’année tarifaire 2021 (année des coûts 2019), on peut partir du principe d’un échantillon représentatif et d’une couverture presque complète de la population.
Procédure de détermination des prix en deux étapes
Il est vrai que l’étude a identifié différents motifs justifiant une pondération. Dans le cadre du benchmarking hospitalier, l’application de pondérations n’est toutefois en aucun cas appropriée.
Le benchmarking hospitalier a pour objectif de déterminer un prix juste et efficient. Avec l’établissement du benchmarking hospitalier, le processus de détermination des prix n’est pas encore achevé pour la Communauté d’achat HSK. La première étape est suivie de négociations individuelles des prix à partir de clusters, dans une deuxième étape. Des différences entre les hôpitaux concernant les prestations et les patients peuvent être prises en compte ici et se répercutent en conséquence sur le baserate. Ainsi, les tarifs actuels négociés pour les hôpitaux universitaires et pédiatriques ainsi que pour la majorité des prestataires de soins finaux se situent au-dessus de la valeur de benchmark.
Figure 3 : Procédure de détermination des prix en deux étapes de la Communauté d'achat HSK, propre représentation
*Explications relatives aux catégories OFS des hôpitaux suisses ici.
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Informations complémentaires
https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr Benchmark HSK SwissDRG pour l'année tarifaire 2021 Etude scientifique à l’Institut d’économie de la santé de Winterthour (WIG) (de la ZHAW) - en allemandVotre contact direct
Riadh Zeramdini
