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Acuto

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) è il sistema tariffale in vigore dal 2012 per prestazioni ospedaliere stazionarie somatiche acute che ne disciplina il rimborso, con forfait per caso, in modo uniforme in Svizzera .

Questa struttura tariffale unitaria permette di determinare un valore orientativo (valore del benchmark) su cui si basano le trattative tariffali fondate sui dati. Negli ultimi anni la procedura di benchmarking della Cooperativa di acquisti HSK si è rivelata efficace; perciò, HSK l’ha applicata già per la sesta volta. Il valore del benchmark HSK per l'anno tariffario 2023 ammonta a franchi 9'406.

Determinazione dei prezzi

Conformemente alle prescrizioni del Tribunale amministrativo federale (TAF) la Cooperativa di acquisti HSK adotta un modello a due livelli per la determinazione dei prezzi. La prima fase descrive un benchmarking a livello svizzero, dunque la determinazione di un valore del benchmark. Nella seconda fase avvengono le trattative sui prezzi condotte individualmente con gli ospedali.

Procedimento del modello di determinazione dei prezzi a due fasi secondo HSK

Procedimento del modello di determinazione dei prezzi a due fasi secondo HSK

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1. Livello: Benchmarking

Il metodo di benchmarking HSK è illustrato in dettaglio nel documento «Benchmark HSK SwissDRG anno tariffario 2023». Il documento sarà pubblicato sul nostro site web inizio ottobre 2022.

1a tappa: Richiesta dei dati relativi a costi e prestazioni

In primo luogo, ogni anno vengono richiesti i dati relativi a costi e prestazioni di tutti gli ospedali, registrati in modo completo, dettagliato e trasparente. A tale scopo la Cooperativa di acquisti HSK si aspetta da tutti i fornitori di prestazioni la versione integrale di ITAR_K per i dati sui costi. Si tratta di un metodo di calcolo che permette di ricavare i costi d'esercizio rilevanti per le tariffe in maniera unitaria a livello nazionale, conforme alle leggi e condivisibile.

2a tappa: controllo della plausibilità dei dati

Tenendo conto di diversi criteri di esclusione è stato possibile considerare complessivamente 147 ospedali appartenenti a tutte le categorie ospedaliere UST, compresi ospedali universitari. Dopo la verifica della completezza e dell'esattezza dei dati inoltrati per l'anno 2021 è possibile affermare quanto segue:

  • sono contemplati tutti i Cantoni. In 17 Cantoni il grado di copertura (quota parte degli ospedali considerati per il benchmark) è del 100 percento
  • Il valore del benchmark contiene dati di ospedali appartenenti a tutte le categorie ospedaliere UST
  • Oltre il 95 percento del volume di case mix di tutta la Svizzera è coperto.

Ciò significa che è data la base per un benchmark rappresentativo.

3a tappa: calcolo dei costi d'esercizio rilevanti per il benchmarking

Dai costi d'esercizio degli ospedali vengono dedotti tutti i costi non-LAMal, quali ad esempio prestazioni supplementari dal settore dell'assicurazione complementare. Lo schema di calcolo dettagliato è descritto nel documento del benchmark. Il documento sarà pubblicato sul nostro site web inizio ottobre 2022.

4a tappa: scelta della procedura

La Cooperativa di acquisti HSK rileva il benchmark ponderato in base al numero di ospedali, poiché una procedura ponderata per numero di casi o case mix distorce i risultati nella comparazione dei costi tra gli ospedali.

Per chiarire la questione della ponderazione all’interno del benchmark ospedaliero, a dicembre 2019 HSK ha commissionato al Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG della ZHAW) uno studio scientifico. Dallo studio è risultato che una ponderazione per numero di casi o case mix non è adeguata, poiché la distorsione nei costi standard per caso non viene corretta con la ponderazione in quanto determinate prestazioni non vengono rappresentate nella struttura tariffaria. Il benchmarking mira ad una comparazione dell’efficienza a livello aziendale fra tutti gli ospedali, per capire quindi in che modo sono organizzati i processi nell’ospedale e quanto è ottimale l’allocazione delle risorse. Se un ospedale è troppo piccolo per beneficiare adeguatamente ad es. di effetti di scala, tramite le comparazioni tra aziende questo fattore deve emergere. Una ponderazione inferiore per gli ospedali piccoli porterebbe a sottovalutare o «annacquare» le sue possibili efficienze, afferma lo studio.

Inoltre, una ponderazione nella comparazione fra strutture ospedaliere diventa più importante quando il numero di cliniche incluse nel benchmark è piccolo. Anche la CDS indica espressamente nelle sue raccomandazioni per il controllo dell’economicità: «Il tipo di ponderazione acquisisce una maggiore importanza quanto è minore il numero di ospedali inclusi nella comparazione» (27.06.2019) . Come detto al summenzionato punto 2, con 147 ospedali ed oltre 95 per cento del volume di case mix di tutta la Svizzera il benchmarking HSK è rappresentativo.

Inoltre, nella sua decisione del 1° luglio. 2022 nell’ambito del ricorso di HSK al TAF sulla baserate di un ospedale cantonale, l'UFSP ha dichiarato che nel contesto della conclusione della fase d'introduzione di SwissDRG, una ponderazione in base ai casi, ma anche in base al casemix, non è sostanzialmente più giustificabile. Inoltre, con la ponderazione in base al numero di casi, non è possibile una suddivisione in ospedali efficienti ed inefficienti, perché la ponderazione degli ospedali non modifica i costi dei casi e quindi l'ordine degli ospedali. Questo contraddice l'idea di base di un vero confronto di efficienza. Sulla base di quanto eseguito dell'UFSP, è indicata l'attuazione di un benchmarking con ponderazione in base al «numero di ospedali». Anche secondo il sorvegliante dei prezzi, ogni ospedale deve essere preso in considerazione con la stessa ponderazione nel confronto operativo, indipendentemente dalle dimensioni e dalla categoria dell'ospedale.

5a tappa: determinazione del valore del benchmark

Dopo la determinazione dei costi d'esercizio rilevanti per il benchmarking e la scelta della procedura, viene eseguito il benchmarking vero e proprio che stabilisce il valore orientativo degli ospedali che forniscono le proprie prestazioni nella qualità necessaria in maniera efficiente ed economica (articolo 49 capoverso 1 LAMal).

Se il valore viene fissato a un livello troppo basso, ciò significa da una parte che la maggioranza degli ospedali risulta essere «non economica». Se dall'altra parte il valore viene fissato ad un livello troppo elevato, pochi ospedali hanno l'incentivo per una fornitura di prestazioni più efficiente. Un tale benchmark causerebbe costi più elevati.

In una nuova sentenza sulla determinazione del valore del percentile, il Tribunale Amministrativo Federale ha annunciato che spetta in primo luogo al legislatore emanare le direttive corrispondenti. Tuttavia, una sentenza più vecchia afferma che lo standard deve essere applicato in modo rigoroso. Questa sentenza, oltre alle analisi interne sul livello dei costi e dello sviluppo della qualità del sistema, ha portato la Cooperativa di acquisti HSK a fissare ancora una volta in modo rigoroso lo standard di efficienza. Per il valore di benchmark dell’anno tariffario 2023, quindi, HSK applica il 25º percentile.

Con un valore percentile basso nella prima fase di definizione del prezzo, la successiva trattativa tariffale individuale degli ospedali, come seconda fase, assume un importanza ancora maggiore. Per questa ragione HSK porta avanti un costante sviluppo della confrontabilità tra gli ospedali sulla base dell’analisi delle componenti principali.

Per l'anno tariffario 2023 ne risulta un valore del benchmark (escluso rincaro) di franchi 9'406.

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2. Livello: trattative sui prezzi condotte individualmente

Il benchmark basato sui costi rappresenta un elemento essenziale per il secondo livello della determinazione dei prezzi. Su tale base la Cooperativa di acquisti HSK ha sviluppato un'opportunità per confrontare gli ospedali tra di loro al fine di poter negoziare individualmente dei baserate corrispondenti alle prestazioni.

Ulteriori analisi mostrano che le categorie ospedaliere UST da sole non sono adatte a un confronto tra ospedali.  I deficit di base o i profitti di base dovuti a svantaggi o trattamenti preferenziali nella retribuzione, così come la mancanza di un reparto di pronto soccorso, devono essere presi in considerazione anche per le trattative individuali sui prezzi.

Confronto tra ospedali mediante un modello unidimensionale

Per evidenziare la somiglianza tra cliniche grazie a determinati indicatori, l'UFSP ha sviluppato un algoritmo basato sulla distanza di Manhattan per un confronto tra aziende. HSK si basa su tale approccio, non impiega però solamente tre, come previsto dall'UFSP, bensì sette indicatori elencati qui di seguito:

  • DRG selezionati
  • Numero di casi
  • Casemix Index (CMI)
  • Numero dei posti per medici assistenti
  • Ospedale finale
  • Servizio di pronto soccorso riconosciuto
  • Grado di raggiungimento dei numeri minimi di casi indicati dai Gruppi di prestazioni della pianificazione ospedaliera (GPPO) di Zurigo

A tale scopo HSK valuta gli indicatori attribuendo a ogni clinica un valore tra 0 e 100. In seguito, le singole somme vengono raffigurate sotto forma di un punto su una retta di cifre. Somme simili permettono di ipotizzare similitudini tra ospedali.

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Confronto tra ospedali mediante un modello tridimensionale

Per una trattativa sui prezzi condotta individualmente con gli ospedali non è sufficiente l'impiego del modello unidimensionale da solo per ripartire gli ospedali in cluster significativi per la statistica e per permettere il confronto tra di essi. A tale proposito entra in gioco l'analisi di componenti principali (PCA) che si basa su metriche quali la distanza di Manhattan. In base alla PCA, i sette indicatori citati vengono impiegati per ogni ospedale, al fine di raggruppare ospedali simili in cosiddetti cluster. Il risultato di tale metodo sono sette cluster:

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Categorie di ospedali HSK (Cluster)

Comprende le seguenti categorie UST

1 Ospedali finali (Ospedali universitari)

K111

2 Ospedali finali (Ospedali di cure centralizzate)

K112

3 Ospedali pediatrici

K233

4 Ospedali di cure centralizzate

K112, K121

5 Ospedali per cure di base

K112, K121-K123, K231, K235,

6 Ospedali senza pronto soccorso
 (Cliniche specializzate e cliniche per cure di base)     

K121-K123, K221,K231 - K235

7 Case per partorienti

K232

 


Trattativa

La procedura HSK permette di confrontare molto bene gli ospedali all'interno delle categorie, creando così una buona base per le trattative sui prezzi condotte individualmente. Stabilendo il valore del benchmark al 25° percentile ed applicando l'analisi dei componenti principali, da un lato il valore HSK del benchmark corrisponde ai criteri di economicità secondo la LAMal e dall'altro lato lascia spazio alle trattative individuali con gli ospedali.

Il metodo analitico mostra inoltre chiaramente che nella determinazione del prezzo, ad esempio, occorre tener in considerazione se una clinica si è specializzata negli interventi elettivi, non dispone dell'obbligo di ammissione delle urgenze oppure se si tratta di un ospedale alla fine della catena delle cure, che non può trasferire i casi potenzialmente deficitari.

Il valore del benchmark HSK di franchi 9'406 è inoltre validato da tariffe già negoziate. Dall'anno tariffario 2022 sono disponibili tariffe approvate riferite a tutte le categorie ospedaliere. La mediana di tali baserate HSK convalidati ammonta a franchi 9'600.

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Fornitura dei dati ITAR_K® V 12.0 2021 per l'anno tariffale 2023

La Cooperativa di acquisti HSK ha ancora deciso di richiedere i dati supplementari all’ITAR_K Versione 12.0 (anno d’esercizio 2021) per l’anno tariffale 2023 congiuntamente alle altre Cooperative di acquisti del settore. Questo per facilitare il compito agli ospedali e per ricevere una base di dati uniforme. A questo proposito abbiamo elaborato il documento e creato un nuovo formulario di rilevamento.

La Cooperativa di acquisti HSK invita ad inserire i dati specifici della sua clinica per ogni sede ospedaliera nei rispettivi fogli di lavoro e a trasmetterci il documento assieme al modulo ITAR_K compilato integralmente (Versione 12.0, versione completa). 

Ci aspettiamo che i dati ITAR_K (anno d’esercizio 2021) vengano elaborati tramite la Piattaforma di H+ «Presentazione globale istituzione» e che ci vengano inviati provvisti della firma elettronica (secondo punto 3 della Sintesi delle principali modifiche per ITAR_K V10.0 di H+).

Le schede riferite al COVID-19 rispecchiano le Checkliste e i formulari nazionali di H+. Le Cooperative di acquisti si sono adeguate consapevolmente alla raccomandazione di H+ e non richiedono ulteriori dati.

Alfine di poter analizzare i dati specifici della sua clinica e per poterli utilizzare per il nostro procedimento di benchmark e per paragoni di tariffe, necessitiamo anche la seguente documentazione:

  • estratto della contabilità delle immobilizzazioni (KS-Export della Statistica ospedaliera UST in formato PDF);
  • rapporto d’esercizio annuale 2021 revisionato, per ogni sede, in formato elettronico oppure il link per la relativa pagina internet;
  • rapporto di revisione della codifica DRG per l’anno d’esercizio 2021 (2020 se non è ancora stato trasmesso);
  • concetto specifico dell’ospedale e schema di calcolo incluso il risultato dei costi segnalati per la formazione universitaria e ricerca come pure per le altre prestazioni economicamente d’interesse generale, se è cambiato rispetto all’invio dell’anno precedente.

La Cooperativa di acquisti HSK si aspetta che questi dati vengano trasmessi al più tardi entro la fine di maggio 2022.

Il suo contatto diretto

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Riadh Zeramdini

Sost. Direttore | Responsabile Regione Est e Ovest | Manager tariffale SwissDRG
T +41 58 340 41 88
r.zeramdini