Perzentiles Verfahren als etablierter Standard

In der Schweizer Tariflandschaft gibt es eine grosse Vielfalt an Benchmarks und Benchmarkwerten. Ihnen allen gemeinsam ist, dass sie auf der perzentilbasierten Methode beruhen, die sich als Standard durchgesetzt hat. Das Verfahren sorgt für eine bessere Kosteneffizienz, erfordert aber eine höhere Datentransparenz.

Bisherige gesetzliche Ausgangslage

Mit Einführung der neuen Spitalfinanzierung im Jahr 2012 erfolgt die Abgeltung von Spitalaufenthalten anhand von Fallpauschalen auf Basis einer schweizweit einheitlichen Tarifstruktur (SwissDRG). Die leistungsbezogene Pauschale ergibt sich hierbei aus einem «Kostengewicht» (durchschnittlicher Behandlungsaufwand einer möglichst homogenen Patientengruppe) multipliziert mit einem «Basispreis». Diese sogenannte Baserate eines jeden Spitals wird in Tarifverhandlungen zwischen den Einkaufsgemeinschaften der Versicherer und den Leistungserbringern ausgehandelt.

Konkret schreibt das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) nach aktuellem Stand* vor, dass sich die Vergütung im stationären Bereich an den Spitälern mit einer effizienten Leistungserbringung auszurichten hat (Art. 49, Absatz 1, Satz 5, KVG). Dies impliziert eine Tarifermittlung auf Basis eines kostenbasierten Betriebsvergleiches. Der Gesetzgeber hat bis dato jedoch noch nicht präzisiert, nach welchem Modell ein effizienter Tarif zu ermitteln ist. 

Perzentilbasiertes Benchmarking

Es gibt verschiedene Modelle, wie ein Benchmarking durchgeführt und ein Referenzwert bestimmt werden kann. In der Schweiz hat sich das perzentilbasierte Benchmarking als Standard etabliert. Dieses wendet auch die Einkaufsgemeinschaft HSK in ihrem zweistufigen Preisfindungsprozess an. Basierend auf den relevanten Betriebskosten (Fallnormkosten) aller akutsomatischen Spitäler und anhand eines Perzentils wird ein nationaler Benchmarkwert ermittelt. Dieser Referenzwert spiegelt die Baserate eines effizienten Spitals wider und dient der HSK als Richtwert und Ausgangsbasis für die spitalindividuellen Verhandlungen.

Das Verfahren ist dabei nicht erst seit Einführung der neuen Spitalfinanzierung im Schweizer Gesundheitswesen im Einsatz. Viele Kantone in der Schweiz haben vor 2012 bereits ein DRG System, das sog. APDRG, als Basis für die Finanzierung verwendet. In diesem Zusammenhang hat insbesondere die Romandie bereits das perzentilbasierte Benchmarking genutzt. Zum Zeitpunkt der Lancierung von SwissDRG hatte die Methode somit längst breite Anerkennung bei vielen Tarifpartnern gefunden. Nach 2012 wurde das perzentilbasierte Verfahren zudem in mehreren Grundsatzurteilen des Bundesverfassungsgerichtes als angemessen für die Ermittlung eines Benchmarkwertes beurteilt. Verschiedene Kantone ziehen es regelmässig im Rahmen von Tarifgenehmigungen oder Festsetzungsverfahren heran. Ebenso arbeitet der Preisüberwacher mit dieser Methode. Zu guter Letzt hat der Bund das Verfahren im Rahmen der anstehenden Revision in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) als verbindliche Methodik vorgesehen und in die Vernehmlassung* geschickt. «Das perzentilbasierte Verfahren ist im Schweizer Gesundheitswesen fest verankert und kann somit als «Unité de doctrine» angesehen werden», so Riadh Zeramdini, stellvertretender Geschäftsführer der Einkaufsgemeinschaft HSK und Tarifmanager SwissDRG.

Simulierter Wettbewerb als Voraussetzung für bessere Kosteneffizienz

Effiziente Spitäler können bei Anwendung dieses Preismodells Effizienzgewinne erzielen, ineffiziente Spitäler machen Verluste. Das Entschädigungssystem setzt damit einen sehr starken Anreiz zur Effizienzverbesserung. Dies ist notwendig, da die Preise sich nicht, wie in einem freien Markt, direkt aus dem Wettbewerb zwischen den Spitälern ergeben. Das perzentilbasierte Benchmarkverfahren gleicht den eingeschränkten Wettbewerbsdruck aus. Oder anders formuliert: Indem die Spitäler mit dem Benchmarking einem Kostenvergleich ausgesetzt werden, wird ein Wettbewerb zwischen ihnen simuliert. In einem funktionierenden Markt wählt der Konsument in der Regel bei gleicher Leistung auch den günstigsten Anbieter aus. Der zugrundeliegende theoretische Mechanismus ist in der ökonomischen Theorie unter dem Begriff des «yardstick competition» bekannt. «Das eigentliche Ziel ist es, den Spitälern durch das Benchmarking Anreize zur kosteneffizienten Leistungserbringung zu setzen» betont Riadh Zeramdini. Das Prinzip wird nicht nur im Gesundheitswesen angewendet, sondern hat sich auch in anderen Industrien mit eingeschränktem Wettbewerb bewährt (z.B. Energiesektor).

Diskussionspunkte in Tarifverhandlungen

Während das perzentilbasierte Verfahren an sich unbestritten ist, besteht in der Schweiz im Hinblick auf die Höhe des Perzentil-Wertes mit oder ohne Gewichtung sowie bezüglich der Vergleichsmenge mit oder ohne bestimmte Spitalkategorien weiter Uneinigkeit. Die Einkaufsgemeinschaft HSK unterstützt im Tarifbereich SwissDRG das 25te Perzentil ohne Gewichtung nach Fallzahl oder Casemix und mit Berücksichtigung aller Spitäler unabhängig von ihrer Grösse oder ihrem Angebotsspektrum. Begonnen hat HSK während der Einführungsphase jedoch mit dem 40ten Perzentil. Mit Verbesserung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur SwissDRG und Beendigung der Einführungsphase war auch eine Absenkung des Perzentils auf 25 möglich. Trotzdem sieht sich HSK in Tarifverhandlungen diesbezüglich häufig kontroversen Diskussionen gegenüber. (Mehr Infos siehe Artikel «Ist eine Gewichtung beim Spital Benchmarking sinnvoll?») 

Je nach Handhabung von Gewichtung und Perzentil und in Abhängigkeit der Akteure hat sich in der Schweizer Tariflandschaft mittlerweile eine grosse Vielfalt an verschiedenen Benchmarks und verschiedenen Benchmarkwerten entwickelt. Die geplante Revision der KVV (Verordnung über die Krankenversicherung) strebt hier eine Vereinheitlichung an. Demnach hat der Bundesrat vorgeschlagen, dass der Benchmarkwert zukünftig höchstens dem 25. Perzentil entsprechen und unabhängig von der Spitalkategorie sowie mit einer Gewichtung nach Anzahl Kliniken (und damit ungewichtet) erfolgen soll. Nach erfolgter Vernehmlassung steht der endgültige Entscheid* hierzu jedoch noch aus.

Abb. 1: Übersicht perzentilbasierte Benchmarkingverfahren und deren Benchmarkwerte in der Schweiz, Datenjahr 2019

Kostentransparenz als Voraussetzung

Werden unterschiedliche Patienten- und strukturbezogene Leistungsmerkmale der Spitäler in der Tarifstruktur nicht korrigiert, führt das perzentilbasierte Benchmarking jedoch zu einem unfairen Vergleich. Endversorger riskieren überproportional viel Hochdefizitfälle, die sie mit Gewinnfällen nicht mehr kompensieren können. Das perzentilbasierte Benchmarking vermag solche Verzerrungen in der Tarifstruktur nicht zu beheben. Tarifstrukturen selbst können als lernende Systeme und trotz fortwährender Verbesserungen nicht alle Ungleichheiten ausräumen. Daher bleibt die Preisdifferenzierung als nachgelagerter Schritt nach dem Benchmark unabdingbar.

Der Benchmarkwert ist somit bei der Einkaufsgemeinschaft HSK auch nicht das Ziel aller Tarifverhandlungen, sondern lediglich der Ausgangspunkt. So ist mit der Erstellung des Spitalbenchmarks der Preisfindungsprozess noch nicht abgeschlossen. Da es das Ziel ist, einen effizienten, leistungsgerechten Preis zu ermitteln, schliessen sich bei HSK in einer zweiten Stufe individuelle Preisverhandlungen an. Die Berücksichtigung von leistungs- und patientenbezogenen Unterschieden der Spitäler erfolgt bei HSK auf Basis von Methoden wie dem Clustering. 

 

Abb. 2: Zweistufiges Preisfindungsverfahren der Einkaufsgemeinschaft HSK, eigene Darstellung

Die Zukunft der Preisgestaltung sieht HSK jedoch in einer systematischen Ermittlung der Zu- und Abschläge vom Benchmarkwert. Diese lassen sich jedoch nicht anhand vom Clustering allein ermitteln. Dafür brauchen die Einkaufsgesellschaften weitere Daten von den Spitälern, die über die reine Lieferung der Kosten- und Leistungsdaten (nach ITAR_K) hinausgehen (z.B. Informationen über Hochdefizit- und Gewinnfälle). So stellt Riadh Zeramdini abschliessend fest: «Das perzentilbasierte Verfahren sorgt zwar für stärkere Anreize zur Verbesserung der Kosteneffizienz. Es erfordert im Gegenzug jedoch eine sehr hohe Kostentransparenz, damit wir in der Lage sind, eine leistungsbezogene und damit faire Preisdifferenzierung umzusetzen». Es bleibt abzuwarten, ob die Spitäler dieser Anforderung bei der Datenerhebung 2022 nachkommen, es wäre jedenfalls in ihrem eigenen Interesse.

*Stand zu Redaktionsschluss am 07.06.2022

---

Weiterführende Informationen

Benchmark SwissDRG der Einkaufsgesellschaft HSK, Tarifjahr 2021 (gilt auch für 2022) Newsletterbeitrag der Einkaufsgemeinschaft HSK, Q.1 | 2021: «Ist eine Gewichtung vom Spital Benchmarking sinnvoll?»