TARMED – quo vadis?
Une structure tarifaire nationale transparente est urgemment nécessaire
Depuis son introduction le 1er janvier 2004, la structure tarifaire TARMED est utilisée pour le décompte des prestations médicales ambulatoires dans les cabinets médicaux et les hôpitaux (tarif à la prestation individuelle). L’objectif de l’introduction était de remplacer les tarifs médicaux qui variaient jusqu’alors d’un canton à un autre par une structure uniforme dans toute la Suisse. Cela devait permettre de garantir une meilleure transparence et partant, une meilleure comparabilité. Pour le décompte, les points tarifaires de la structure tarifaire sont multipliés par les valeurs du point tarifaire, qui diffèrent selon les cantons. Les valeurs du point tarifaire peuvent être négociées individuellement. Il revient aux autorités compétentes de les approuver. Pour les médecins, ce sont les associations qui mènent généralement les négociations. Les hôpitaux et médecins négocient au niveau cantonal, raison pour laquelle il existe des différences entre les cantons. Et c’est précisément la difficulté du système tarifaire actuel de TARMED : il existe certes une structure tarifaire nationale pour les prestations médicales ambulatoires, mais celle-ci a largement perdu de sa transparence et de sa comparabilité au fil des années (cf. rapport du Contrôle fédéral des finances de novembre 2010, p. 76ss). L’évolution différente des valeurs du point tarifaire s’explique par les nombreuses conclusions de contrats et fixations cantonales qui ont été réalisées depuis l’introduction de TARMED. Suite à cela, de nombreuses valeurs du point tarifaire ont dû être adaptées sans que leur base de coûts soit transparente ou uniforme. La raison de ce manque de transparence ? La loi sur l’assurance maladie (LAMal) ne contient pas de dispositions précisant quelles données ou méthodes doivent être utilisées pour calculer la valeur du point tarifaire. Jusqu’à ce jour, il n’existe pas encore de modèle uniforme basé sur les coûts pour calculer le tarif dans le domaine ambulatoire. Les fournisseurs de prestations exigent toutefois des augmentations massives de la valeur des points tarifaires, qui entraîneraient une hausse exorbitante des coûts. La communauté d’achat HSK reçoit de telles demandes de toute la Suisse, même si l’écart entre la Suisse orientale et la Suisse romande occidentale est déjà important pour des raisons historiques, c’est-à dire qu’il n’existe pas de motifs conformes à la LAMal.
Selon les arrêts du Tribunal administratif fédéral (TAF) du 17 septembre 2015 (C-2380/2013) et du 22 juillet 2016 (C-4505/2013, C-4480/2013), les lacunes de la structure tarifaire peuvent être comblées par des optimisations et non par des adaptations de la valeur du point tarifaire. Les tarifs ambulatoires sont eux aussi calculés selon les principes tarifaires de l’art. 59c OAMal. Dans le cas d’un ajustement, la détermination de la valeur du point tarifaire doit manifestement servir à fournir une prestation efficace. Le Conseil fédéral a également précisé sa position à ce sujet dans le passé : les modifications de la structure tarifaire ne doivent pas être compensées par des augmentations des valeurs du point tarifaire. Cela ne permettrait pas d’atteindre les objectifs escomptés. Ainsi, les augmentations de la valeur du point tarifaire après les deux interventions du Conseil fédéral ne sont approuvées ni par le législateur ni par l’Etat. HSK poursuit l’objectif d’une collecte transparente des données relatives aux coûts pour un calcul des prix équitable de la prise en charge des prestations dans le domaine ambulatoire. Pour ce faire, une comparaison qui repose sur une base de données claire est nécessaire. En plus des négociations tarifaires, une étape importante a été franchie dans cette direction avec l’élaboration de la nouvelle structure tarifaire TARDOC par la société ats-tms ag. Selon HSK, cela ne justifie cependant pas d’adaptation des valeurs du point tarifaire au sein de la structure tarifaire actuelle.
Hôpitaux – bonne quantité des données, qualité des données à améliorer
Dans le domaine hospitalier ambulatoire, il existe certes des données sur les coûts pour calculer les points tarifaires. Leur validation démontre toutefois que la qualité des données n’est en général pas suffisante pour un benchmarking. Ainsi, il n’est actuellement pas possible de calculer, sur la base de ces données, des indicateurs clés de performance (Key Performance Indicator, KPI) comme par exemple les coûts par patient. Cependant, la situation juridique selon l’arrêt du TAF du 22 juillet 2016 (C-4480/2013) est très claire : les données livrées sur les coûts doivent être transparentes et valides pour un tarif basé sur les coûts. Cela signifie qu’il ne suffit pas de fournir des données brutes systémiques tant que la répartition des coûts n’est pas claire. Si, dans le cadre d’une fixation par les autorités, il n’est pas possible d’obtenir des données sur les coûts en vue du calcul des tarifs ou si ces données ne sont pas valables, l’autorité responsable de la fixation peut, à titre exceptionnel, définir le tarif au moyen d’une « méthode alternative » ou de critères « pragmatiques », comme par exemple l’arrêt sur la convergence (C-2997/2012, C-1220/2012, C-2380/2012 et C-6229/2011). Par convergence, on entend le fait d’harmoniser la valeur du point tarifaire pour les hôpitaux et les médecins exerçant à titre indépendant dans le même canton. Un autre arrêt du TAF (C-1053/2013), connu sous le nom « d’arrêt tessinois », stipule cependant qu’il faut également vérifier dans ce cas la plausibilité des critères auxiliaires utilisés pour déterminer le tarif. Une autre décision du tribunal du canton de Schwyz du 11 février 2019 (C-446/2018) va dans le même sens. Dans ce cas, le Conseil d’Etat a fixé, en décembre 2017, le tarif à l’aide d’une convergence différenciée basée sur la valeur moyenne des valeurs du point tarifaire des médecins exerçant à titre indépendant dans les cantons voisins avec effet rétroactif dès l’année 2014. Le gouvernement schwyzois a estimé que les données sur les coûts fournies n’étaient pas transparentes et a remis en question la fourniture de prestations efficace par rapport au montant requis. Le Tribunal administratif fédéral a également partagé cette appréciation et rejeté la plainte des hôpitaux.
Les arrêts confirment la position de la communauté d’achat HSK dans la poursuite conséquente de sa stratégie de négociation sur la base de données transparentes. La communauté d’achat HSK salue fondamentalement le fait que le nombre d’hôpitaux fournissant leurs données TARMED sur les coûts et les prestations n’a cessé d’augmenter et que la quantité de données est par conséquent suffisante. Afin d’obtenir une rémunération équitable des prestations dans le système de santé suisse, la qualité des données doit toutefois continuer à être nettement améliorée.
Jusqu’à présent, la réglementation « MARS » n’a eu aucun effet sur la transparence dans les cabinets médicaux
Le Conseil fédéral estime lui aussi qu’il est possible d’optimiser la collecte des données dans le domaine ambulatoire. C’est la raison pour laquelle le projet « MARS » (Modules Ambulatoires des Relevés sur la Santé) a été lancé dans le cadre de la stratégie « Santé 2020 ». MARS a pour objectif de créer la transparence sur les prestations ambulatoires fournies ainsi que sur leurs coûts et avantages et d’obtenir une base de données solide. Outre la collecte de données sur la structure hospitalière ambulatoire, MARS prévoit également de collecter les données des cabinets médicaux et des centres ambulatoires. Selon l’Office fédéral de la statistique (OFS), seules 37% des entreprises ont cependant fourni les données complètes à l’OFS dans le cadre d’une première enquête. Cette situation est inacceptable pour la communauté d’achat HSK, qui souligne la difficulté d’acquérir des données sur les coûts pour les négociations. Actuellement, l’absence de fourniture de données ou une livraison insuffisante engendre de nombreuses fixations. Eliane Kreuzer, directrice de la Communauté d’achat HSK, ne voit aucune possibilité de réglementer par contrat ce qui est déterminé au niveau cantonal. « En effet, l’acceptation d’une collecte de coûts non transparente est contraire à notre principe de stratégie de négociation basée sur les données. » Mais comment expliquer le manque de données chez les médecins malgré l’aspect contraignant stipulé par la loi et l’ordonnance ? L’une des raisons pourrait résider dans la compréhension de base différente du principe « Pay for performance », ou plus précisément dans l’interprétation des indicateurs de performance déterminant le versement de la rémunération. Du point de vue de la communauté d’achat HSK et de ses assureurs, le principe se réfère clairement à une rémunération basée sur la qualité et l’efficacité de la prestation fournie. Reste à savoir si les médecins entendent par-là la même chose ou si cela signifie pour eux la rémunération de toutes les prestations fournies. Cela pourrait expliquer pourquoi le sens de l’enquête n’est pas reconnu et partant la faible quantité de données livrées. Selon Mme Kreuzer, les données anonymisées MARS - si elles sont disponibles en quantité et en qualité suffisantes - constitueraient, dans un premier temps, une base de comparaison suffisante pour la communauté d’achat HSK à l’échelle nationale. Et partant pour l’établissement d’un premier benchmarking des prestations médicales ambulatoires pour les médecins indépendants.
Perspectives de négociations 2019/2020
Pour les négociations actuelles et futures, la communauté d’achat HSK s’en tient à sa stratégie basée sur les données dans le but d’assurer la stabilité des prix et de maintenir la valeur du point tarifaire dans le domaine des prestations médicales ambulatoires. Son objectif est la transparence des données sur les coûts pour la rémunération d’une prestation efficace. Cette prestation est la seule à pouvoir être financée selon l’assurance obligatoire des soins (AOS). Pour ce faire, il faut une comparaison des prestations, qui est poursuivie depuis longtemps dans le domaine stationnaire et qui devrait enfin être mise en œuvre dans les soins de santé ambulatoires. Pour un système de santé équitable et durable en Suisse.
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Informations complémentaires
Arrêt du TAF, 17 septembre 2015 (C-2380/2012) Arrêt du TAF, 22 juillet 2016 (C-4505/2013, C-4480/2013) Arrêt du TAF, 7 octobre 2015 (C-2997/2012) Arrêt du TAF, 22 septembre 2015 (C-1220/2012) Arrêt du TAF, 17 septembre 2015 (C-2380/2012) Arrêt du TAF, 5 mai 2014 (C-6229/2011) Arrêt du TAF, 28 août 2017 (C-1053/2013) Arrêt du TAF, 11 février 2019 (C-446/2018)Date de publication
7. juin 2019
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Monica Minotti
