TARMED – quo vadis?

La struttura tariffale TARMED è frutto di un’evoluzione continua nel corso degli anni e oggi non è più in grado di soddisfare la sua ambizione originaria: un solo sistema per tutta la Svizzera. Con ripercussioni importanti sulla trasparenza nel conteggio delle prestazioni e sulle trattative in corso.

Urgentemente necessaria una struttura tariffale nazionale trasparente

Dalla sua introduzione il 1º gennaio 2004, la struttura tariffale TARMED serve a conteggiare le prestazioni mediche ambulatoriali di studi medici e ospedali (tariffa per singola prestazione). L’obiettivo dell’introduzione era sostituire le tariffe mediche differenziate per cantone allora in vigore con una sola struttura valida in tutta la Svizzera. Questo avrebbe portato maggiore trasparenza e, quindi, una migliore confrontabilità. Per il conteggio, i punti tariffali della struttura tariffale vengono moltiplicati per i valori del punto tariffale, che variano da un cantone all’altro. I valori del punto tariffale possono essere negoziati individualmente. Ad approvarli sono le autorità competenti. Per i medici, però, normalmente la trattativa viene condotta dalle associazioni. Gli ospedali e i medici trattano a livello cantonale, causando così differenze tra i cantoni. E proprio questa è la difficoltà dell’attuale sistema tariffale TARMED: è vero che c’è una struttura tariffale nazionale per le prestazioni mediche ambulatoriali, però nel corso degli anni ha perso molta della sua trasparenza e confrontabilità (cfr. in proposito il rapporto del Controllo federale delle finanze del novembre 2010, pag. 76 segg.). La causa del diverso andamento dei valori del punto tariffale è da ricercare nel gran numero di convenzioni stipulate e fissazioni cantonali che si è registrato dall’introduzione del TARMED. Ne sono scaturite tante modifiche ai valori del punto tariffale senza che la loro base di costo fosse trasparente o uniforme. La ragione di questa mancanza di trasparenza? La legge sull’assicurazione malattie (LAMal) non prescrive quali dati o metodi debbano essere utilizzati per calcolare il valore del punto tariffale. Ad oggi, in ambito ambulatoriale non esiste ancora un modello uniforme basato sui costi per calcolare la tariffa. Ciò nonostante, i fornitori di prestazioni pretendono significativi ritocchi verso l’alto dei valori del punto tariffale che causerebbero un aumento vertiginoso dei costi. La Cooperativa di acquisti HSK riceve richieste di questo tipo da tutta la Svizzera, anche se la forbice tra la Svizzera orientale e occidentale è già oggi (per ragioni storiche, ovvero senza una motivazione giustificata dalla LAMal) molto ampia.

Secondo le sentenze del Tribunale amministrativo federale (TAF) del 17 settembre 2015 (C-2380/2012) e del 22 luglio 2016 (C-4505/2013, C-4480/2013), le criticità della struttura tariffale vanno compensate mediante ottimizzazioni e non con modifiche del valore del punto tariffale. In linea die massima, anche le tariffe ambulatoriali si orientano ai principi tariffali dell’art. 59a OAMal. In caso di modifica, deve essere dimostrato che la fissazione del valore del punto tariffale contribuisce a una fornitura efficiente delle prestazioni. In passato anche il Consiglio federale ha espresso chiaramente la propria posizione in merito: gli interventi sulla struttura tariffale non devono essere compensati da aumenti del valore del punto tariffale. Si tratterebbe infatti di una scelta inefficace. Dopo i due interventi del Consiglio federale, dunque, né il legislatore né lo Stato sono a favore di aumenti del valore del punto tariffale. HSK persegue l’obiettivo di una raccolta trasparente dei dati sui costi ai fini di un calcolo equo dei prezzi per il rimborso delle prestazioni in ambito ambulatoriale. Per riuscirci serve un confronto fondato su una base di dati chiara. Oltre alle trattative tariffali, un passo importante in questa direzione è stato compiuto con la messa a punto della nuova struttura tariffale TARDOC da parte di ats-tms ag. HSK, però, non ritiene che questo giustifichi una modifica dei valori del punto tariffale all’interno della struttura tariffale attuale.

Ospedali − Buona quantità di dati, qualità dei dati ancora da migliorare

In ambito ospedaliero ambulatoriale sono disponibili dati sui costi per il calcolo dei punti tariffali. La loro convalida, però, dimostra che la qualità dei dati non è generalmente sufficiente per un benchmarking. Al momento, ad esempio, sulla loro base non è possibile calcolare dei Key Performance Indicators (KPI) essenziali come ad esempio i costi per paziente. Eppure dopo la sentenza del TAF del 22 luglio 2016 (C-4480/2013) la situazione giuridica è chiara: i dati sui costi forniti devono essere trasparenti e validi per fungere da base per una tariffa calcolata sui costi. In altre parole, non è sufficiente fornire semplicemente dati grezzi di sistema se non è possibile ricostruire la relativa ripartizione dei costi. Se ai fini di una fissazione da parte delle autorità non fosse possibile ottenere dati sui costi per il calcolo della tariffa o questi non fossero validi, l’autorità che esegue la fissazione può eccezionalmente determinare la tariffa con un «metodo alternativo» o criteri «pragmatici», ad es. la sentenza sulla parallelizzazione (C-2997/2012, C-1220/2012, C-2380/2012 e C-6229/2011). Per parallelizzazione si intende che i valori del punto tariffale per gli ospedali e i medici liberi professionisti nello stesso cantone devono essere equiparati. Un’altra sentenza del TAF (C-1053/2013), nota anche come «sentenza ticinese», stabilisce però che anche in questo caso persino i criteri ausiliari applicati per determinare la tariffa devono essere plausibilizzati. Un’altra decisione giudiziaria nel Canton Svitto dell’11 febbraio 2019 (C-446/2018) va nella stessa direzione. In questo caso, a dicembre 2017 il Consiglio di Stato aveva fissato la tariffa con effetto retroattivo dal 2014 utilizzando una parallelizzazione differenziata basata sulla media dei valori del punto tariffale dei medici liberi professionisti nei cantoni confinanti. L’amministrazione cantonale riteneva che i dati sui costi comunicati non fossero trasparenti e aveva messo in discussione la fornitura efficiente delle prestazioni dietro l’importo richiesto. Questo giudizio è stato condiviso anche dal Tribunale amministrativo federale, che ha respinto il ricorso degli ospedali.

Le sentenze incoraggiano ulteriormente la Cooperativa di acquisti HSK a portare avanti sistematicamente la sua strategia negoziale basata su dati trasparenti. HSK considera in modo positivo l’ulteriore aumento del numero di ospedali che forniscono i loro dati su costi e prestazioni TARMED, garantendo così una quantità di dati sufficiente. Per raggiungere una remunerazione delle prestazioni equa nel sistema sanitario svizzero, però, serve un ulteriore significativo miglioramento della qualità dei dati.

Progetto MARS finora senza effetti sulla trasparenza degli studi medici

Anche il Consiglio federale vede il potenziale insito nell’ottimizzazione della raccolta dei dati in ambito ambulatoriale. Per questo motivo, nel quadro della sua strategia «Salute 2020» ha dato vita al progetto «MARS» (Modules Ambulatoires des Relevés sur la Santé). MARS punta a fare trasparenza sulle prestazioni ambulatoriali fornite e sui loro costi e benefici nonché a ottenere una base di dati solida. Oltre alla raccolta dei dati ambulatoriali strutturali degli ospedali, MARS include anche quelli di studi medici e centri ambulatoriali. Eppure, secondo l’Ufficio federale di statistica (UST) in un primo rilevamento solo il 37% delle imprese ha fornito i dati completi all’Ufficio.Per la Cooperativa di acquisti HSK è una situazione inaccettabile che dimostra quanto sia difficile ottenere i dati sui costi per le trattative. Al momento, la fornitura insufficiente o carente dei dati sui costi porta a numerose fissazioni. Eliane Kreuzer, amministratrice della Cooperativa di acquisti HSK, ritiene che anche stabilire in sede di convenzione che cosa va fissato dal Cantone non sia un’opzione. Infatti: «Accettare una raccolta di dati sui costi non trasparente viola il nostro principio di una strategia negoziale basata sui dati.» Ma quali sono i motivi dietro la scarsità dei dati forniti dai medici nonostante gli obblighi imposti da leggi e ordinanze? Una causa potrebbe essere da ricercare nella diversa interpretazione di fondo del cosiddetto principio «pay for performance», o per essere più precisi di quali sono gli indicatori delle prestazioni che determinano la remunerazione. Secondo la Cooperativa di acquisti HSK e i suoi assicuratori, il principio si riferisce chiaramente alla remunerazione basata su qualità ed efficienza della prestazione fornita. Rimane da capire se i medici vi leggono la stessa cosa oppure la remunerazione di tutte le prestazioni che forniscono. Questo potrebbe spiegare perché non viene colto il senso di una raccolta dei dati e la partecipazione alla loro fornitura rimane bassa. Secondo Kreuzer, in un primo momento la Cooperativa di acquisti HSK sarebbe soddisfatta dei dati MARS anonimizzati (se disponibili in qualità e quantità sufficienti) come base per un confronto nazionale. E quindi per mettere a punto un primo benchmarking delle prestazioni mediche ambulatoriali dei medici indipendenti.

Uno sguardo alle trattative 2019/2020

Per le trattative in corso e in programma, la Cooperativa di acquisti HSK conferma la sua strategia basata sui dati con l’intenzione di garantire stabilità dei prezzi e mantenere invariato il valore del punto tariffale nell’ambito delle prestazioni mediche ambulatoriali. Il suo obiettivo è la trasparenza dei dati sui costi per la remunerazione di una fornitura efficiente delle prestazioni. Perché solo questa può essere finanziata dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Ma per riuscirci serve un confronto tra le prestazioni, portato avanti già da tempo in ambito stazionario e ora finalmente destinato a diventare realtà anche nell’assistenza sanitaria ambulatoriale. Per un sistema sanitario svizzero che sia equo e sostenibile.

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Ulteriori informazioni

Sentenza del TAF, 17 settembre 2015 (C-2380/2012) Sentenza del TAF, 22 luglio 2016 (C-4505/2013, C-4480/2013) Sentenza del TAF, 7. Oktober 2015 (C-2997/2012) Sentenza del TAF, 22 settembre 2015 (C-1220/2012) Sentenza del TAF, 17 settembre 2015 (C-2380/2012) Sentenza del TAF, 5 maggio 2014 (C-6229/2011) Sentenza del TAF, 28 agosto 2017 (C-1053/2013) Sentenza del TAF, 11 febbraio 2019 (C-446/2018)