Parallèles et différences entre la LAA et la LAMal en matière de partenariat tarifaire

Nous avons parlé avec Melanie Zemp, directrice adjointe et responsable du domaine des tarifs stationnaires auprès du Service central des tarifs médicaux LAA des similitudes et différences entre les assurances accidents et maladie. Les thèmes abordés furent l'élaboration, les négociations des tarifs et le partenariat tarifaire.

Photo: Melanie Zemp, directrice adjointe et responsable du domaine des tarifs stationnaires auprès du Service central des tarifs médicaux LAA

 

Le partenariat et le progrès ne sont possibles que si l'on pense au-delà des frontières habituelles. Dans le cadre de notre devise annuelle « Partenariat tarifaire 2.0 – de nouvelles voies ensemble !», nous souhaitons élargir encore l'horizon du partenariat tarifaire en 2024. Dans cet article, nous regardons donc au-delà de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et obtenons des aperçus intéressants dans le domaine de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA). Nous avons interviewé Melanie Zemp, directrice adjointe et responsable du domaine des tarifs stationnaires auprès du Service central des tarifs médicaux LAA (SCTM).

Mme Zemp : Que signifient les abréviations SCTM et CTM et quel est le lien entre ces deux termes | « formes d'organisation » ?

CTM est l'abréviation de la Commission des Tarifs Médicaux LAA. Elle est constituée en association depuis le 1er janvier 2015. Par son intermédiaire, tous les assureurs LAA se sont regroupés pour négocier et appliquer des tarifs médicaux uniformes et des contrats de collaboration dans le domaine de l'assurance-accidents. Des représentants de l'assurance militaire et de l'Office fédéral des assurances sociales participent également aux réunions du comité, car les conventions tarifaires sont également appliquées dans le domaine de l'assurance-invalidité et militaire.

SCTM est l'abréviation du Service central des tarifs médicaux LAA. Il est le bureau de la CTM et est rattaché à la Suva sur le plan organisationnel. En tant que service spécialisé, le SCTM est responsable des négociations avec les hôpitaux et les associations et renseigne les membres de la CTM sur l'interprétation des conventions. Il prépare en outre les décisions de la CTM, les traite et les exécute.

Selon vous, quels sont les parallèles entre les négociations tarifaires du domaine de la LAA et celles du domaine de la LAMal ?

Dans le cadre des négociations tarifaires, certains parallèles sont visibles, notamment en ce qui concerne les conditions cadres, la collaboration et les structures tarifaires appliquées. La loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA) et l'ordonnance (OLAA) prévoient que les tarifs soient coordonnés aussi bien avec les autres branches de l'assurance sociale qu'avec la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). De plus, les tarifs doivent être basés sur des structures nationales. Pour garantir cela, le SCTM | CTM siège dans les organes correspondants qui gèrent les structures tarifaires (Swiss-DRG SA, OTMA SA ). Dans ces organes, la collaboration avec les associations d'assureurs LAMal et de prestataires de soins est très importante. De notre point de vue, une application coordonnée de ces structures tarifaires est un grand avantage. En effet, la prestation proprement dite fournie par un médecin ou un hôpital est identique, qu'il s'agisse d'une étudiante assurée selon la LAMal ou d'une apprentie assurée selon la LAA. Certains articles de loi de la LAMal s'appliquent également par analogie à la formation des prix, par exemple le prix de base à l'hôpital. Par exemple, dans le domaine stationnaire, les coûts dits facturables sont déterminés de la même manière.

Quelles sont les différences entre le domaine de la LAA et celui de la 
LAMal en ce qui concerne les tarifs médicaux et les négociations tarifaires ? Ces différences ont-elles un sens selon vous ?

La différence la plus importante concernant les tarifs médicaux est la focalisation des tarifs LAA sur l'ensemble de la Suisse. Contrairement au domaine de la LAMal, les conventions tarifaires et les tarifs dans le domaine de la LAA sont convenus selon des principes uniformes au niveau national. Ainsi, les frontières cantonales et les cantons ne jouent aucun rôle. En cas de fixation, le Conseil fédéral serait en principe compétent. Pour les traitements ambulatoires, des conventions tarifaires sont conclues au niveau national avec les associations de fournisseurs de prestations (p. ex. FMH ou H+) à une valeur de point uniforme pour toute la Suisse. En outre, des tarifs uniformes sont appliqués par tous les assureurs LAA.

Une autre différence réside dans le fait que les assureurs LAA financent entièrement eux-mêmes les tarifs dans le domaine stationnaire et donc, contrairement à la LAMal, sans participation des cantons. Contrairement à la LAMal, la LAA ne prévoit toutefois pas d'obligation de contracter et n'oblige donc pas à conclure une convention tarifaire avec chaque fournisseur de prestations admis. Dans le domaine stationnaire, la sécurité de l'approvisionnement est garantie par des conventions tarifaires avec des hôpitaux ou des groupes hospitaliers. Une situation sans convention, pour autant qu'elle n'ait pas d'incidence sur l'approvisionnement, est donc expressément prévue par la loi. De mon point de vue, cela a du sens, car d'une part, seuls les fournisseurs de prestations importants pour l'approvisionnement doivent être pris en compte et, d'autre part, les personnes assurées ou le collectif de patients dans le domaine de la LAMal et dans celui de la LAA ne se recouvrent pas. Par exemple, dans le domaine de la LAA, nous ne concluons pas de contrats avec les maisons de naissance.

Certes, tant la LAA que la LAMal connaissent le principe du « primat contractuel » ou de                       « l'autonomie tarifaire ». Toutefois, avec ces différences, la LAA accorde globalement plus de liberté aux partenaires contractuels et favorise ainsi davantage la primauté des contrats que ne le fait la LAMal. La disposition au compromis peut ainsi s'en trouver renforcée.

Quels sont les défis auxquels le SCTM| CTM est confronté en matière de négociation et de fixation des tarifs ? Comment comptez-vous les relever ?

L'introduction du nouveau tarif médical ambulatoire constituera un grand défi. Le SCTM|CTM s'engage pour que le TARMED, devenu obsolète, soit enfin remplacé et que la nouvelle structure tarifaire médicale ambulatoire de la LAMal soit également adoptée pour l'assurance-accidents (LAA), l'assurance-invalidité (AI) et l'assurance militaire (AM). Dans le domaine stationnaire, la pression sur les coûts dans les hôpitaux conduit de plus en plus à une exigence de financement plus élevée vis-à-vis des assureurs. Le SCTM|CTM le ressent également, même si nous finançons globalement une part nettement plus faible des prestations que les assureurs LAMal. Il est donc d'autant plus important que les adaptations tarifaires soient compréhensibles, basées sur des données, bien fondées sur le plan argumentatif et politiquement défendables. Pour pouvoir travailler dans ces conditions et permettre effectivement des compromis, la confiance mutuelle et la transparence sont indispensables.

Cette année encore, la Communauté d'achat HSK met l'accent sur le thème du        « partenariat tarifaire » et fait avancer le développement de ce thème central de manière innovante. Qu'entendez-vous personnellement par partenariat tarifaire et quel est le rôle du SCTM | CTM dans le partenariat tarifaire ?

Le partenariat tarifaire est, selon moi, un élément central du financement de notre système de santé. Pour nous, en tant qu'organisation, le partenariat tarifaire signifie participer activement à la conception et à la négociation des structures tarifaires et à la fixation des prix, en s'orientant vers des solutions. Cette approche peut impliquer des processus de décision plus longs, mais elle donne des résultats plus équilibrés et plus durables que, par exemple, des ajustements tarifaires imposés du haut vers le bas. Depuis de nombreuses années, le SCTM|CTM s'engage donc pour que des solutions puissent être trouvées sans intervention de l'État. Il a joué un rôle déterminant dans l'introduction de tarifs tels que TARMED ou AP-DRG, et plus tard SwissDRG. Notre organisation s'engage en outre pour que les structures tarifaires nationales soient développées en permanence. Nous sommes également actifs dans le domaine de la promotion de la qualité, par exemple au sein de l'ANQ, l'Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (https://www.anq.ch/fr/anq/association). Dans tous ces organes, nous investissons de manière ciblée des ressources en personnel afin de défendre les intérêts des assureurs sociaux fédéraux (LAA, LAM, LAI) et de garantir la coordination requise.

Actuellement, toute une série d'adaptations légales et de modifications des règles du jeu nationales sont prévues. On peut citer entre autres EFAS, la détermination des tarifs, DigiSanté, les prestations médicales ambulatoires et la nouvelle structure tarifaire, les contrats de qualité ou l'art. 47c LAMal. Selon vous, qu'est-ce qui affectera le plus le partenariat tarifaire dans le secteur de la santé en général ?

Toutes ces nouveautés ou révisions seront nettement perceptibles à un moment ou à un autre et s'influenceront en partie mutuellement. Parallèlement, les traitements médicaux qui sont représentés et financés par les tarifs évoluent constamment. Sachant que nous sommes parfois un peu en retard dans la mise en œuvre, nous devrions nous efforcer de développer les structures en temps utile et d'éliminer les mauvaises incitations. Je vois un potentiel dans la création de meilleurs systèmes d'incitation par la promotion de soins de santé axés sur la valeur (value based healthcare) et d'une médecine plus intelligente (smarter medicine). Il y a là des opportunités pour des solutions de partenariat tarifaire qui profitent à toutes les parties, y compris les patients.

Merci beaucoup pour cette interview, Madame Zemp.

L'interview a été réalisée par Verena Haas, Communauté d’achat HSK SA.