Perspective de H+ sur le paysage tarifaire actuel
Christoph Schöni, responsable du département Tarifs et membre de la Direction de H+, en entretien
Vous avez rejoint H+ il y a un an. Quelle était la situation à votre arrivée ? Et quelle direction prend votre département ?
Par le passé, les membres de H+ ont essentiellement fait appel à nous pour des tâches en lien avec les structures tarifaires. Ce travail de longue date de H+ est incontesté. Le département Tarifs est en cours de réorganisation. L’objectif est de le repositionner et d’en faire un département central au sein de H+. En tant que centre de compétences, notre département fournira aux membres un soutien le plus global et complet possible sur les diverses questions liées aux tarifs hospitaliers. L’idée est aussi d’assumer un rôle actif à l’échelon national dans les différents dossiers. La redéfinition qui en découle du rôle de mon département est effectuée en étroite concertation avec nos membres et de manière à répondre à leurs besoins. Il s’agit en premier lieu d’assumer plus franchement un rôle de coordination et de soutien et en second lieu, d’accompagner sur mandat les négociations tarifaires ou de s’en charger pour les membres d’H+.
Qu’avez-vous déjà pu réaliser ?
Rétrospectivement, je dresse un premier bilan intermédiaire positif de mon activité : au cours du premier semestre, nous avons pu définir une nouvelle stratégie tarifaire pour H+, qui a été approuvée par nos membres. De plus, l’association des hôpitaux H+ a pu représenter le secteur au cours de certaines négociations tarifaires. Cette démarche nous confère davantage de poids qu’un hôpital isolé. Il a ainsi été possible de conclure avec succès la convention tarifaire pour les prestations de diagnostic neuropsychologique avec la Communauté d’achat HSK et l’Association suisse des neuropsychologues (SVNP | ASNP) (lien vers l’article « Convention tarifaire diagnostic neuropsychologique » ). Nous avons entamé avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) les travaux pour une convention-type nationale SwissDRG. En ce qui concerne la thérapie cellulaire CAR-T, des discussions sont en cours avec tous les assureurs afin de trouver une solution transitoire largement acceptée pour 2021. (Lien vers l’article « HSK présente : nouvelle gestionnaire tarifaire Pharmacie et Diagnostic »). En bref : « Lorsque nous avons le sentiment qu’une réglementation nationale serait judicieuse et qu’elle pourrait être facilement être mise en œuvre avec nos membres, H+ jouera à l’avenir un rôle résolument actif. »
Cette année, la Communauté d’achat HSK se saisit de la question « Paysage tarifaire actuel – impasse ou modèle d’avenir ? ». Que répondez-vous ?
Dans le domaine stationnaire, nous disposons de deux structures tarifaires efficaces : SwissDRG et TARPSY. Elles reposent sur une base solide et sont porteuses d’avenir. À cet égard, nous sommes déjà sur la bonne voie, bien qu’il reste certains défis à relever.
Dans le domaine ambulatoire, la situation est différente. Nous devons en effet commencer par instaurer une base porteuse d’avenir. Pour moi, les partenaires tarifaires ont longtemps suivi une voie sans issue. Par le passé, des exigences maximales ont été formulées par les deux parties réunies à la table de négociation, chacune ayant de solides arguments. « J’ai l’impression que tous les partenaires tarifaires ont entre-temps pris conscience du fait que nous devons unir nos forces pour relever nos défis et trouver des solutions. Si, en définitive, nous ne voulons pas tout céder aux autorités, les deux parties autour de la table de négociation doivent être disposées au compromis et vouloir obtenir des solutions mises au point par les partenaires tarifaires. Ce n’est qu’ainsi que l’avenir peut être envisagé. Sinon, il ne reste plus qu’à déclarer la faillite du système. »
Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?
Il y a de nombreux aspects qui sont très bien résolus dans le domaine stationnaire : bureau tarifaire, base de données et système évolutif. Ces piliers se retrouvent dans d’autres domaines tarifaires. Une organisation autonome, professionnelle et reconnue légalement est le b.a.-ba. Lorsqu’un tel bureau tarifaire fait défaut (par ex. dans le domaine ambulatoire), des représentants prennent place à la table des négociations pour tenter d’imposer leurs exigences maximales. Il n’est pas possible, ou seulement au prix d’efforts démesurés, de parvenir ainsi à des compromis et solutions. Par ailleurs, la structure tarifaire doit en premier lieu reposer sur des données de routine (coûts et prestations) des fournisseurs de prestations. Cette base de données doit permettre de développer au fur et à mesure la structure tarifaire et de l’ajuster rapidement, en tant que système évolutif, aux progrès de la médecine et aux développements économiques.
La Suisse a introduit SwissDRG il y a dix ans. Quels espoirs ont pu être concrétisés avec l’introduction du nouveau financement hospitalier ?
Le nouveau financement hospitalier en tant que tel a permis de renforcer l’attrait d’une fourniture de prestations économique. Sur ce point, les hôpitaux ont réussi à jongler entre orientation sur l’efficacité et bien des patients. L’harmonisation des tarifs dans un paysage tarifaire précédemment hétérogène dans le domaine des soins aigus stationnaires est un autre acquis. Un autre succès majeur est que nous pouvons maintenant évaluer de manière relativement correcte près de 90% des cas ou du volume de prestations. Nous disposons ainsi d’un système évolutif, qui évalue équitablement – dans l’ensemble – les prestations.
Quels sont encore les défis à relever du point de vue de H+ ?
Nous avons encore 10% des cas ou du volume de prestations qui ne peuvent toujours pas être représentés de manière adéquate après 10 ans (par ex. les cas présentant un déficit élevé). De tels problèmes sont parfois certes résolus grâce à un baserate différencié. Pour les hôpitaux concernés, fournir une preuve correspondante est cependant une tâche très exigeante. Nous estimons qu’il y a ici encore un potentiel de développement en matière de bench-marking. Un autre défi consiste à intégrer rapidement les innovations au système. Le système est certes conçu de manière à se perfectionner, et dans l’ensemble, il reflète bien les développements ultérieurs. Il y a malgré tout des retards, qui sont source de problème en matière d’innovation.
De plus, il existe des différences considérables entre les assureurs en ce qui concerne le traitement opérationnel des factures. Les espoirs de voir se réduire les demandes de précisions ou demandes de rapport de la part des assureurs pour des cas particuliers ont été déçus jusqu’à maintenant. Il est nécessaire d’améliorer les choses là où il existe un trop grand décalage entre les demandes de précisions d’un côté, et les corrections de facture de l’autre.
Le sous-financement systématique du domaine stationnaire n’est-il pas plutôt dû aux investissements actuels des hôpitaux ?
Pour moi, le législateur a commis quelques erreurs dans sa réflexion. En introduisant un système concurrentiel comme le financement hospitalier, il faut garder à l’esprit que les hôpitaux agissent comme des entreprises sur le marché. Ils investissent avec pour objectif de proposer à la population une gamme de prestations concurrentielles. En Suisse, nous discutons actuellement d’un assainissement structurel du paysage hospitalier. Celui-ci aurait dû précéder la mise en place du financement hospitalier. La question de l’implantation géographique des hôpitaux est avant tout politique. Nous avons besoin d’un consensus politico-social sur les prestations à fournir à proximité et sur celles qui seront centralisées.
Vous avez souligné que le concept de SwissDRG est celui d’un système évolutif. Quelles conclusions pouvons-nous tirer de ce domaine pour l’introduction d’un nouveau système tarifaire comme TARDOC ou ST Reha ?
SwissDRG est une réussite dans la mesure où la structure tarifaire repose sur deux jeux de données obtenus empiriquement à partir de jeux de données standard des fournisseurs de prestations. Définis de manière claire, ils sont de grande qualité. Il s’agit d’une part du jeu de données des prestations, qui est composé des codes de diagnostic selon CIM-10 ainsi que du code de traitement selon CHOP. S’y ajoute, d’autre part, le jeu de données des coûts par cas selon REKOLE®. Il faudrait concevoir de nouveaux systèmes tarifaires de manière à pouvoir générer les données empiriques à partir des jeux de données standard des fournisseurs de prestations.
Quelle est votre position concernant TARMED et son successeur TARDOC ? Qu’en est-il des forfaits en ambulatoire ?
TARMED est non seulement irrémédiablement obsolète, mais il a aussi échoué en tant que système évolutif. TARMED aurait nécessité une base de données qui n’existe pas et qui ne peut être développée auprès des fournisseurs de prestations dans la forme requise. TARDOC étant pour nous essentiellement fondé sur des éléments de TARMED, notre approche, en tant qu’association des hôpitaux dont les membres fournissent quasiment la moitié des prestations ambulatoires, est différente : « Nous réfléchissons systématiquement aux paramètres des prestations adaptés à une tarification forfaitaire. Nous devrions adopter un système forfaitaire pour ces prestations selon la même logique que SwissDRG, TARPSY ou le futur ST Reha. » Il y a indiscutablement des domaines ou des paramètres de prestations qui exigent encore et toujours une tarification horaire ou à la prestation individuelle. Lors de la collecte de données, nous devrions renoncer autant que possible à aux études et privilégier plutôt des données de routine des fournisseurs de prestations. La collecte de données doit être effectuée de la manière la plus simple possible. Cette condition est impérative pour disposer de données de qualité élevée.
Quels domaines se prêtent aux forfaits ? Quelles sont les limites ?
Nous estimons qu’une indemnisation forfaitaire est appropriée lorsque la fourniture de prestations mobilise beaucoup de ressources (c’est-à-dire des appareils ou du personnel supplémentaire). Citons tous les types d’interventions chirurgicales, la radiologie, la thérapie par rayonnement la radiothérapie, la médecine nucléaire, l’endoscopie et éventuellement aussi des examens fonctionnels plus poussés. Ces domaines nécessitent une infrastructure plus intensive. Du reste, le personnel médical est secondé par du personnel non-médical.
Les forfaits de tous les paramètres de prestations sujets à une forte variabilité ont leurs limites. C’est le cas dans les situations individuelles entre le médecin et le patient. Cela recouvre par exemple les entretiens et consultations ou les examens simples. Le temps nécessaire varie fortement d’un patient à un autre. Il va de soi que le potentiel de forfaitisation des hôpitaux dans le domaine ambulatoire est plus important que celui des médecins indépendants ou en cabinet libre.
L’introduction de ST Reha, en 2022, approche. Qu’en pensez-vous ?
Contrairement à d’autres domaines, le volume de la réadaptation est très faible. Il faut donc déterminer s’il vaut la peine d’investir dans un système tarifaire si complexe pour ce domaine. Au fond, je considère une structure tarifaire nationale se prêterait bien à la en réadaptation. Le codage ne reflète toutefois pas encore la réalité des soins. Cela concerne d’une part le rapport général entre les cas couteux et les cas simples. D’autre part, le système tarifaire ne reflète pas encore la définition différente de la réadaptation. En Suisse romande, elle n’a pas grand-chose à voir avec la définition qui en est donnée en Suisse alémanique et au Tessin. Tous ces points doivent encore être améliorés afin de parvenir à une indemnisation juste.
Que faut-il, lors de son introduction, pour que ST Reha soit une réussite ?
Toutes les parties tarifaires doivent avoir la volonté de parvenir à une introduction réussie et partenariale de ST Reha – comme nous l’avons vécu lors de l’introduction de TARPSY. Si l’on souhaite définir un prix uniforme pour toutes les cliniques de réadaptation en 2022, il ne sera pas possible de tenir compte des différentes situations dans lesquelles se trouvent les cliniques en termes de traitements et de soins. Il y a aura alors des dommages collatéraux. Nos membres sont en train de réviser et de modifier leurs processus et systèmes. Nous obtiendrons ainsi une bonne base de données. Il s’agira alors de l’améliorer et de l’optimiser au fur et à mesure. Si nous parvenons, à l’avenir, à procéder à une bonne différenciation au sein de ST Reha, les prix aussi vont s’aligner jusqu’à un certain degré. Un benchmarking équitable, servant de base pour les futures négociations tarifaires, représente donc l’un de nos grands défis. Sur ce point, H+ est confiante quant aux chances de réussite dans le domaine de la réadaptation.
Si vous étiez seul à la barre : quel serait le paysage tarifaire en Suisse dans 10 ans ?
La survie des hôpitaux et cliniques dépend d’un financement pérenne, notamment dans le domaine AOS. Il faut mettre un terme au sous-financement chronique. Par ailleurs, j’espère que dans dix ans, nous disposerons pour tous les domaines de prestations d’organisations tarifaires professionnelles et reconnues légalement et qu’il y aura des systèmes tarifaires réactifs et évolutifs. Je souhaite également que nous mettions d’ici là un terme à la distinction artificielle entre stationnaire et ambulatoire. D’une part, nous devrions disposer d’un financement uniforme dans le domaine ambulatoire. D’autre part, les tarifs ne devraient plus dépendre que des paramètres des prestations. Enfin, il serait souhaitable que dans dix ans, la tarification soit aussi liée à la qualité et au succès du traitement, dans la mesure du possible. Au final, il n’y a qu’une seule priorité : le bien du patient.
Cette année, la Communauté d’achat HSK fête son 10e anniversaire. En quoi HSK a-t-elle contribué aux négociations tarifaires et aux relations entre les parties concernées ?
L’indépendance des trois assureurs d’HSK pour l’achat de prestations a été une plus-value pour les fournisseurs de prestations. Du jour au lendemain, il nous a été possible d’engager la concertation avec un nouveau partenaire. Cela a eu des effets positifs sur les solutions négociées. De plus, HSK a permis d’adopter une nouvelle approche lors des négociations tarifaires grâce au benchmarking. Il n’est plus question de jouer les boutiquiers. Il s’agit de viser des solutions les plus concrètes possible, même si nous estimons que la volonté politique est encore trop faible sur ce terrain. Par ailleurs, nous apprécions les processus simples et efficaces d’HSK. Nous nous réjouissons d’ores et déjà de poursuivre cette collaboration en matière tarifaire.
Das Interview führte: Verena Haas
A quel point cet article est intéressant pour vous?
Date de publication
23. juin 2021
Votre contact direct
Verena Haas
