Modèle d’avenir : faire des défis des opportunités
Le système de santé suisse va connaître de nombreuses réformes dans les années à venir : financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires (EFAS), nouveau tarif médical ambulatoire, initiative DigiSanté de la Confédération, modifications prévues de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OMAl). Parallèlement, la numérisation s’accélère, sous la nouvelle impulsion donnée par les outils d’intelligence artificielle (IA).
Les technologies d’avenir garantissent l’adaptabilité
Dans cet environnement dynamique, les technologies d’avenir et une grande adaptabilité s’imposent de plus en plus comme facteur de réussite stratégique pour la Communauté d’achat HSK. Depuis notre création, en 2011, suite à la scission des services d’achat de prestations des trois assureurs Helsana, Sanitas et KPT, nous avons atteint un haut degré de maturité sur le segment des PME classiques. C’est pourquoi nous nous efforçons, au travers de nos processus d’internalisation, d’acquérir et de développer précisément les compétences qui revêtent une importance stratégique, mais qui nous manquent encore. Outre des connaissances en science des données, en économie de la santé ainsi que sur les questions contractuelles et le droit, nous avons également besoin d’infrastructures informatiques modulables, mais sûres. « Nous pourrons ainsi suivre le rythme des nouvelles exigences de l’environnement, des parties prenantes et des clients, mais aussi être proactifs », souligne Eliane Kreuzer, directrice de HSK. Et de poursuivre : « Renforcer l’adaptabilité devient un facteur de réussite essentiel. » Une infrastructure informatique autonome et le développement parallèle des compétences dans ce domaine nous permettront à l’avenir de trouver des solutions plus simples et plus rapides. L’efficacité ainsi garantie nous permettra de continuer à offrir une qualité de service élevée à nos clients, les trois assureurs.
Tarif médical ambulatoire : de fortes attentes des partenaires tarifaires
L’agilité est aussi de mise au regard du tarif médical ambulatoire. Si le Conseil fédéral doit encore approuver la nouvelle structure des tarifs ambulatoires, ce qui ne devrait pas intervenir avant le deuxième trimestre de cette année, tous les acteurs tablent sur une introduction dès le 1er janvier 2026. Face aux incertitudes qui entourent la mesure, à son ampleur considérable et à la nécessité de se préparer extraordinairement vite, tous les partenaires tarifaires doivent prévoir et négocier plusieurs scénarios. Leur réussite dépendra de la capacité d’adaptation du personnel, des processus et des structures. À l’instar de ses partenaires, la Communauté d’achat HSK se tient prête et attentive à la nouvelle donne. L’enjeu est considérable : il s’agit de transférer les contrats TARMED avec près de 250 hôpitaux et 24 sociétés cantonales de médecine, qui englobent des milliers de parties prenantes. Le volume des prestations concerné représente près de 14 milliards de francs. Et les hypothèses d’aujourd’hui pourraient déjà être dépassées demain. Le principal défi pour les partenaires tarifaires consiste à maintenir la neutralité des coûts statique et dynamique et à transférer la valeur du point tarifaire de 2025 à 2026. Les adaptations structurelles avec une équipe de projet performante, un développement des compétences efficace en interne, une équipe d’experts interdisciplinaire et une forte concertation avec les assureurs constituent d’importants champs d’action pour parer la Communauté d’achat HSK aux difficultés à venir. L’approche de négociation avec les partenaires, les processus décisionnels courts et rapides, la proximité opérationnelle avec les assureurs et les partenaires, l’orientation vers les prestations et les solutions sont autant d’atouts pour HSK. Ils nous permettront de relever les défis des prochains mois. Mais le nouveau tarif médical ambulatoire ne sera pas le seul écueil dans ce domaine.
EFAS n’augmentera pas à lui seul la part de l’ambulatoire
Le potentiel des interventions ambulatoires est encore loin d’être épuisé en Suisse. Le pays est à la traîne à l’échelle internationale. Et l’on aurait tort de penser qu’EFAS règlera automatiquement le problème. Son introduction, en 2028, ne modifiera que le financement des prestations ambulatoires et stationnaires, en les plaçant sur un pied d’égalité sur le plan de la participation aux coûts. À l’avenir, les cantons participeront aussi au financement du domaine ambulatoire, qui ne sera donc plus intégralement supporté par les assureurs. Cela élimine une incitation erronée importante qui affecte les assureurs. Le système en comporte d’autres, qui freinent toujours fortement l’augmentation de la part de l’ambulatoire pour les fournisseurs de prestations. Les hôpitaux suisses sont largement déficitaires et le transfert des soins dans le domaine ambulatoire aggrave encore cette situation. Dans le même temps, la planification hospitalière des cantons et l’infrastructure des hôpitaux restent principalement orientées vers un setting stationnaire. L’adaptation aux besoins ambulatoires sera longue et difficile. Le passage à l’ambulatoire ne progressera efficacement et la Suisse ne rattrapera son retard que si d’autres mesures de lutte contre les incitations erronées sont prises en plus d’EFAS. La Communauté d’achat HSK estime qu’il faut pour cela réunir toutes les parties autour de la table, afin de trouver des solutions réalistes et raisonnables. « Il faudra que nous nous occupions de l’introduction d’EFAS en 2028 et que nous concevions et pilotions une possible mise en œuvre avec les partenaires pour pouvoir parvenir à une solution en temps opportun », souligne Eliane Kreuzer, directrice d’HSK. Sous son slogan annuel « Partenariat tarifaire 2.0 – de nouvelles voies ensemble ! », HSK engage donc un dialogue proactif avec les acteurs et lance avec eux des projets pilotes tournés vers l'avenir en matière de tarifs.
Les données comme facteur de détermination tarifaire réussie
HSK n’est pas la seule à être convaincue que les négociations tarifaires doivent se baser sur des données, c’est aussi une exigence du législateur vis-à-vis des partenaires tarifaires. La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit en effet que la tarification s’oriente sur une fourniture efficiente des prestations, dont l’évaluation repose sur les données relatives aux coûts. La Communauté d’achat HSK salue donc de façon générale autant le projet national SpiGes (Séjours stationnaires en hôpitaux) que la modification prévue de la LAMal visant à garantir le principe de collecte unique des données (« principe Once-Only »). Les acteurs sont unanimes quant à la finalité du principe et à ses avantages. Les points d’achoppement portent sur la mise en œuvre et les détails. Les besoins en matière de données varient fortement d’un acteur à l’autre. Il faut donc une base de données complète et différenciée, afin que tous les partenaires tarifaires puissent s’acquitter de leurs missions respectives et respecter les prescriptions légales. Nos revendications sont donc claires. Nous voulons que la nouvelle base juridique de la LAMal fixe à l’avenir des directives comparables pour les domaines ambulatoire et stationnaire. HSK demande par conséquent que l’ambulatoire soit soumis aux mêmes obligations en matière de droit de regard et de livraison des données que celles qui pèsent déjà sur le domaine stationnaire. Car les exigences légales en matière de tarification sont les mêmes dans les deux domaines. Une autre revendication de HSK porte sur le niveau de détail et la qualité des données nécessaires pour la tarification. Il est ici aussi essentiel d’assurer la disponibilité des données en temps utile et une utilisation parallèle des données durant la phase de transition, jusqu’à ce que la qualité nécessaire soit atteinte. Et ce d’autant plus que le projet SpiGes ne met pour l’heure l’accent que sur la transmission des données par les hôpitaux et sur les données stationnaires. Son potentiel est donc encore loin d’être épuisé. Si le projet SpiGes n’assurait pas un niveau de détail et une qualité des données suffisants ainsi qu’une disponibilité en temps utile conformément aux exigences légales concernant la tarification, il manquerait son objectif de simplifier l’utilisation des données. C’est pourquoi la Communauté d’achat HSK met sa grande expertise dans les sciences des données, la préparation et la plausibilisation des données et l’économie de la santé au service du projet SpiGes et de la récente consultation de la modification de la LAMal. Nous contribuons ainsi à instaurer un partenariat tarifaire basé sur des données.
L’exigence d’un modèle empirique dans le domaine stationnaire
Les données du domaine stationnaire sont plus transparentes que celles de l’ambulatoire. Mais l’organisation méthodologique des comparaisons entre hôpitaux prescrites par la loi (appelées « benchmarking ») est controversée. Le législateur a donc chargé les partenaires tarifaires d'élaborer ensemble des principes uniformes en matière de tarification. Le « modèle empirique » à créer doit corriger les différences justifiées dans les coûts d’exploitation des hôpitaux compris dans le benchmarking, afin de les rendre comparables. Si les partenaires tarifaires parviennent à s’accorder sur la méthode, ils pourront à nouveau se concentrer sur la négociation tarifaire proprement dite. Un autre obstacle à ce projet tient à la création de la base de données. Les sources disponibles doivent être aussi vastes, détaillées et interdépendantes que nécessaire pour vérifier la plausibilité et déterminer les tarifs. Pour développer un tel modèle, il faut par ailleurs recourir à une entité scientifique indépendante, techniquement capable d’apprécier la pertinence des facteurs introduits. Une telle compétence en matière de données est très complexe et difficile à acquérir. La Communauté d’achat HSK est disposée à apporter tout son savoir-faire et sa longue expérience, à partager ses connaissances et à investir ses ressources dans ce processus d’apprentissage. Il faut par ailleurs que tous les partenaires tarifaires aient un degré de compréhension élevé du point de vue du législateur et soient également prêts à faire des compromis. HSK est là aussi prête à faire un effort supplémentaire au profit du partenariat tarifaire.
L’évolution des coûts et des volumes s’invite dans les conventions tarifaires
Le partenariat tarifaire se heurte également à de nouveaux défis à d’autres égards. L’art. 47c LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2024, prévoit un suivi commun des coûts, des quantités et des volumes des partenaires tarifaires et définit des mesures de correction en cas d’écart inexplicable. Concrètement, cela signifie que, à partir de 2026, à l’issue du délai transitoire de deux ans, les conventions tarifaires ne pourront plus être acceptées que si elles abordent la thématique de la maîtrise des volumes et des coûts. Cette règle vaut pour tous les domaines de prestations, stationnaire ou ambulatoire, médical ou non. La Communauté d’achat HSK appliquera cette nouvelle prescription légale en temps utile et a entrepris de modifier ses conventions types. Les dispositions qui seront définies au niveau structurel par prio.swiss et les associations de fournisseurs de prestations concernées sont déterminantes. Elles doivent impérativement être prises en compte par HSK et le partenaire contractuel concerné au niveau de la convention tarifaire. Les quantités, volumes et coûts facturés feront donc désormais partie intégrante des négociations tarifaires. Celles-ci seront donc encore plus délicates, puisque, outre le prix (tarif) et les tâches administratives, il faudra aussi s’accorder sur un autre sujet controversé. Pour compliquer le tout, il existe d’autres dispositions légales concernant la maîtrise des coûts dont le contenu se superpose à celui l’art. 47c (principe de neutralité des coûts, initiative pour un frein aux coûts). Le détail de la mise en œuvre de l’art. 47c n’est pas encore connu. HSK échange régulièrement avec l’association faîtière prio.swiss et est parfaitement positionnée, grâce à son équipe de spécialistes de négociations, données et conventions et à son excellent réseau au sein de la branche, pour gérer le besoin de coordination qui en découle, ainsi que le surcroît de complexité des négociations. L’exigence posée par HSK d’ouvrir ensemble de nouvelles voies pour le partenariat tarifaire permettra de trouver des solutions.
Vivre le partenariat tarifaire dans notre activité centrale
Dans notre activité centrale aussi, les négociations très délicates sont monnaie courante. La physiothérapie représente, de loin, le plus important volume de prestations paramédicales (domaine non médical). Au milieu de l’année 2024, l’association physioswiss a résilié les conventions à la valeur du point tarifaire cantonales avec la Communauté d’achat HSK pour la fin 2024. Son objectif déclaré est d’augmenter les tarifs, ce qu’elle justifie par leur absence d’évolution depuis plusieurs années et leur insuffisance pour couvrir les coûts. La Communauté d’achat HSK est légalement (LAMal) tenue d’aligner les tarifs sur une fourniture de prestations efficiente, s’accompagnant d’une base de données pertinente. Cela suppose une transparence des données. Parallèlement à cela, des négociations sont depuis plusieurs années menées au niveau de la structure tarifaire entre l’association des fournisseurs de prestations physioswiss et les associations faîtières des assureurs (curafutura et santésuisse jusqu’en 2024, prio.swiss depuis 2025). Cette structure est depuis devenue obsolète et ne reflète plus correctement la réalité. Le principe de neutralité des coûts s’applique par ailleurs lors de l’introduction d’une nouvelle structure. Ces deux facteurs compliquent considérablement les négociations tarifaires. Trouver une solution acceptable pour l’ensemble des partenaires tarifaires suppose que les deux parties à la négociation puissent exposer leur point de vue de manière compréhensible, tout en tenant compte de la perspective de l’autre.
La culture d’entreprise d’HSK, qui promeut des valeurs de « compréhension », « responsabilité », « collaboration » et « confiance », est déterminante pour résoudre ces situations où les négociations sont très complexes. Grâce à son équipe de négociations composée de responsables des négociations issus de différentes spécialités, du gestionnaire tarifaire jusqu’aux analystes des données, HSK s’assure que ses argumentaires et ses décisions s’appuient sur une vaste expertise et sont compréhensibles.
Le mot de la fin
Tous les défis présentés ont un point commun. Ils nécessitent une action rapide et résolue, de la flexibilité et la capacité à adopter d’autres points de vue, mais aussi à orienter le partenariat tarifaire vers l’identification de solutions. C’est tout à fait l’esprit de notre slogan de cette année : « Partenariat tarifaire 2.0 – de nouvelles voies ensemble ! »
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Informations complémentaires
Initiative frein aux coûts: https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte-laufend/kvg-aenderung-vorgabe-von-konstenzielen.html Projet national SpiGes - le domaine des séjours stationnaires en hôpitaux : https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/sante/systeme-sante/projet-spiges.htmlDate de publication
16. avril 2025
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Verena Haas
