Pluralité du système suisse – Focus sur la Romandie

Dans le cadre de son thème annuel « Partenariat tarifaire 2.0 – de nouvelles voies ensemble ! », HSK entame un dialogue avec ses partenaires tarifaires. Dans l’interview : Vincent Michellod, qui parle du point de vue de la Suisse romande et des hôpitaux sur les défis et les solutions face à la pression des coûts et aux réformes.

Photo: Vincent Michellod, Directeur Général de la Clinique Générale-Beaulieu à Genève

A la problématique connue de l’augmentation des coûts de la santé, les réponses du politique et des partenaires tarifaires mettent de plus en plus à mal la pérennité des établissements de soins. Les défis sont de taille et les mesures apportées pour les relever peuvent varier en fonction des différentes régions au niveau Suisse. Vincent Michellod nous donne sa lecture pour la Romandie et notamment à Genève où il exerce en qualité de Directeur Général de la Clinique Générale-Beaulieu (Groupe Swiss Medical Network).

Considérons le paysage tarifaire suisse et ses modèles tarifaires. Quels défis voyez-vous dans le système de santé suisse pour les hôpitaux dans les années à venir, en particulier en Suisse romande ? Selon vous, où se situe le plus grand besoin de réforme ? Quels sont les projets tarifaires innovants | les essais pilotes qui vous viennent à l'esprit ?

Le monde hospitalier traverse une crise sans précédent. Les hôpitaux sont confrontés à une hausse parfois massive des coûts des facteurs de production, sans toutefois pouvoir les répercuter sur les prix pratiqués. La pression maintenue sur les prix est une mesure politique visant à contenir la progression des coûts dans une mesure jugée socialement acceptable, mais elle est contraire à tous les principes applicables en économie d’entreprise.

Cette pression se traduit, en Suisse romande plus fortement qu’ailleurs, par une aggravation du déficit des établissements publics. Elle met également en péril l’offre privée non-subventionnée, pourtant plus efficiente et nécessaire à la couverture des besoins. D’après moi, il est urgent que nous changions de paradigme si nous ne voulons pas que notre système s’enfonce dans une crise systémique qui affectera immanquablement la qualité des soins prodigués.

Ce changement a été pensé, au sein du groupe Swiss Medical Network, au travers du projet-pilote mené dans l’Arc jurassien, et qui constitue la première organisation de soins intégrés de Suisse (Réseau de l’Arc). Depuis, notre initiative a fait des émules et nous nous en réjouissons.

Une nouvelle structure ambulatoire verra le jour prochainement (TARDOC et forfaits ambulatoires). Quels sont les enjeux pour les hôpitaux, notamment dans le canton de Genève actuellement en procédure de fixation tarifaire au TAF avec tous les assureurs-maladie ?

L’introduction des deux nouvelles structures ambulatoires répond à des attentes contraires : les fournisseurs de prestations espèrent une meilleure valorisation de la médecine ambulatoire, alors que le politique attend une meilleure maîtrise de l’évolution des coûts. On peut d’ores et déjà dire que ces deux objectifs ne pourront être remplis simultanément.

Le TARMED a été décrié pour sa complexité et son intransparence. Le remplacer par deux structures différentes ne nous fera assurément pas gagner en simplicité et en lisibilité. A Genève, la procédure pendante ajoute encore à la complexité de l’exercice. Le canton aborde ce changement avec trois valeurs de point différentes, toutes provisoires. De quoi corser le calcul des neutralités.

Quels sont les défis que les hôpitaux – notamment en Romandie – devront relever dans les prochaines années en ce qui concerne EFAS ? De quelles conditions cadres auront-ils besoin dans le cadre de la réforme EFAS ?

EFAS est une réforme du financement est non de la tarification. Elle n’aura aucun impact sur les hôpitaux. En réalité, la réforme n’a d’intérêt pour le monde hospitalier que si elle ouvre la voie à la tarification uniforme des prestations, soit à l’uniformisation de la tarification ambulatoire et stationnaire. C’est probablement et de loin le levier le plus puissant que nous ayons pour refaçonner le paysage hospitalier et contenir la progression des coûts de la santé en Suisse. C’est du moins la leçon que nous enseignent tous les pays ayant négocié avec succès le virage ambulatoire, et c’est la vision portée par le groupe Swiss Medical Network au travers du concept de « Zero-night DRG » (document en allemand). 

Lors des votations en matière de politique de santé, les résultats de votation sont parfois différents en fonction des régions linguistiques suisses. Selon vous, quelles en sont les raisons ? Peut-on parler de « Röstigraben » ?

Il y a indéniablement des sensibilités régionales, qui ne se résument pas aux différences linguistiques. Les cantons romands défendent généralement une vision plus étatiste de la médecine : ils adoptent une politique plus dirigiste en matière de planification et n’hésitent pas à mettre la main au portemonnaie pour combler le déficit de leurs hôpitaux. Les cantons alémaniques se démarquent pas une approche généralement plus libérale, n’hésitant pas à laisser jouer la concurrence et les mécanismes de marché. Paradoxalement, les rapports s’inversent à l’échelle individuelle : le patient romand semble plus attaché à son libre-choix, et accepte plus difficilement les restrictions.

Qu'est-ce qui caractérise les négociations tarifaires et comment parvient-on avec succès à un accord tarifaire à la table des négociations ? Selon vous, est-ce les partenaires tarifaires appréhendent différemment les négociations en Suisse romande ?

Le régime de la LAMal connaît l’obligation de contracter. Les partenaires tarifaires sont donc condamnés à s’entendre, et sur le long terme. Les paramètres ne sont donc pas ceux d’une négociation commerciale classique. Si la culture helvétique du compromis a permis jusqu’ici à ce système de fonctionner, le climat s’est fortement détérioré ces 15 dernières années. L’exercice est rendu difficile par les crispations entourant les coûts de la santé, et la marge de manœuvre des acteurs s’est considérablement resserrée, au point parfois qu’il n’existe plus de terrain d’entente possible. Dans ce contexte, il est plus important que jamais que les partenaires tarifaires maintiennent le dialogue, et parviennent à une compréhension commune des enjeux de la branche, une solution négociée étant toujours supérieure à une solution imposée.

Quant aux différences culturelles, elles existent et sont attestées dans la littérature, mais n’ont jamais constitué une barrière infranchissable. Les francophones tendent à s’accorder en premier lieu sur les principes directeurs, reléguant les détails aux séances successives. Les germanophones privilégient quant à eux une approche plus méthodique et détaillée. Les deux approches comportent leurs avantages et leurs faiblesses : dans le premier cas, on parvient rapidement à un accord, au risque de négliger certaines modalités d’application. Dans le second, rien n’est laissé au hasard, mais on perd parfois du temps avant de s’apercevoir qu’un désaccord de fond existe.

Les coûts des prestations médicales fournies et refacturées résultent de la quantité x le prix (tarif). Quelles solutions envisagez-vous pour contrôler et maîtriser la croissance des coûts ?

Comme toute prestation de service, la prestation médicale mobilise essentiellement, pour être produite, de la ressource humaine. A 80 pour cent en réalité. Agir sur le prix unitaire de la prestation démontre donc rapidement ses limites, plus encore dans un contexte de raréfaction de la main d’œuvre qualifiée. En cela, il est paradoxal que l’essentiel des mesures politiques visant à réduire les coûts de la santé se soit jusqu’ici concentré sur ce paramètre.

Si nous voulons agir durablement sur les coûts de la santé, nous devons donc maîtriser la quantité de service consommée. C’est pour cette raison que le groupe Swiss Medical Network axe désormais sa stratégie sur le développement rapide d’organisations de soins intégrés, partout sur le territoire. Après une première expérience réussie dans le Jura bernois (Réseau de l’Arc), c’est au Tessin que la deuxième organisation a vu le jour en 2025. Cette intégration verticale de la chaîne de soins constitue l’avancée la plus novatrice de ces 20 dernières années, et doit permettre une meilleure gestion du capital santé de la population. C’est à ce prix que nous pourrons influencer la quantité de soins consommée, et gérer les coûts de notre système de santé.
 

Merci beaucoup pour cette interview.

L'interview a été réalisée par Nathalie Ducret, responsable de négociation et suppléante gestionnaire tarifaire, Communauté d’achat HSK SA.