Paralleli e differenze tra la LAVG e la LAMal nel partenariato tariffario
Nella foto: Melanie Zemp, vicedirettrice e responsabile delle tariffe di degenza del Servizio Centrale delle Tariffe Mediche LAINF (SCTM)
Il partenariato e il progresso possono essere raggiunti solo pensando fuori dagli schemi. Nell'ambito del nostro motto annuale «Partenariato tariffale 2.0 – insieme verso nuove vie!», nel 2024 vorremmo ampliare ancora una volta l'orizzonte del nostro partenariato tariffario. In questo articolo, quindi, guardiamo oltre i nostri orizzonti della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal) e otteniamo interessanti approfondimenti nell'ambito della Legge sull'assicurazione infortuni (LAINF). Abbiamo intervistato Melanie Zemp, vicedirettrice e responsabile delle tariffe di degenza del Servizio Centrale delle Tariffe Mediche LAINF (SCTM).
Signora Zemp: Cosa significano le abbreviazioni CTM e SCTM e come sono collegati i due termini?
CTM è l'acronimo della Commissione delle Tariffe Mediche LAINF. È organizzata come associazione dal 1° gennaio 2015. Tutti gli assicuratori della LAINF si sono uniti attraverso questa associazione per negoziare e applicare tariffe mediche standardizzate e accordi di cooperazione nel settore dell'assicurazione infortuni. Alle riunioni del consiglio di amministrazione partecipano anche rappresentanti dell'assicurazione militare e dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, poiché gli accordi tariffari vengono applicati anche nel settore dell'assicurazione invalidità e militare.
SCTM sta per Servizio Centrale delle Tariffe Mediche LAINF. È l'ufficio dell'associazione CTM ed è affiliato organizzativamente alla Suva. In quanto ufficio specializzato, la SCTM è responsabile delle trattative con gli ospedali e le associazioni e fornisce ai membri della CTM informazioni sull'interpretazione degli accordi. Inoltre, prepara, elabora e attua le risoluzioni della CTM.
Secondo lei, quali sono i parallelismi tra la contrattazione tariffaria nell'area della LAINF e quella dell'area della LAMal?
Alcuni parallelismi sono riconoscibili nel contesto delle trattative tariffarie, in particolare per quanto riguarda le condizioni quadro, la cooperazione e le strutture tariffarie applicate. La Legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF) e l'Ordinanza (OAINF) stabiliscono che le tariffe devono essere coordinate sia con gli altri rami dell'assicurazione sociale sia con la Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). Inoltre, le tariffe devono essere basate su strutture nazionali. Per garantire ciò, la SCTM|CTM è membro degli organi competenti per la gestione delle strutture tariffarie (SwissDRG AG, OAAT AG). In questi organismi è molto importante la collaborazione con le associazioni degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni della LAMal. Dal nostro punto di vista, un'applicazione coordinata di queste strutture tariffarie è di grande vantaggio. In fin dei conti, la prestazione fornita da un medico o da un ospedale è identica, indipendentemente dal fatto che uno studente assicurato dalla LAMal o un apprendista assicurato dalla LAINF abbia un infortunio. Alcuni articoli di legge della LAMal si applicano mutatis mutandis anche alla tariffazione, ad esempio il prezzo base negli ospedali. Nel settore ospedaliero, ad esempio, i cosiddetti costi imputabili sono calcolati allo stesso modo.
Quali sono le differenze tra le aree LAINF e LAMal per quanto riguarda le tariffe mediche e le negoziazioni tariffarie? Secondo lei, queste differenze hanno senso?
La differenza più rilevante per quanto riguarda le tariffe mediche è l'orientamento nazionale delle tariffe della LAINF. A differenza dell'area LAMal, gli accordi tariffari e le tariffe nell'area LAINF sono concordati secondo principi nazionali standardizzati. Ciò significa che i confini cantonali e i cantoni non svolgono alcun ruolo. Il Consiglio federale è generalmente responsabile della definizione delle tariffe. Per le cure ambulatoriali, gli accordi tariffari vengono stipulati a livello nazionale con le associazioni dei fornitori di prestazioni (ad esempio FMH o H+) con un valore di punto fiscale standardizzato in tutta la Svizzera. Inoltre, vengono applicate tariffe standardizzate per tutti gli assicuratori LAINF. Un'altra differenza è che gli assicuratori della LAINF finanziano interamente le tariffe del settore stazionario e quindi, a differenza della LAMal, senza il coinvolgimento dei Cantoni. A differenza della LAMal, tuttavia, la LAINF non prevede l'obbligo di contrattare e quindi di stipulare un accordo tariffario con ogni fornitore di prestazioni autorizzato. Nel settore ospedaliero, la sicurezza delle cure è garantita da accordi tariffari con ospedali o gruppi di ospedali. Una situazione senza contratto è quindi espressamente prevista dalla legge, a condizione che non sia rilevante per l'erogazione delle cure. A mio avviso, ciò ha senso perché, da un lato, devono essere presi in considerazione solo i fornitori di prestazioni rilevanti per l'assistenza e, dall'altro, gli assicurati o il collettivo di pazienti nell'area LAMal e nell'area LAINF non sono congruenti. Ad esempio, non stipuliamo alcun contratto con i centri per le nascite nell'area della LAINF.
È vero che sia la LAINF che la LAMal riconoscono il principio della «priorità contrattuale» o dell «autonomia tariffaria». Tuttavia, a fronte di queste differenze, la LAVG lascia complessivamente più libertà alle parti contraenti e quindi favorisce il primato del contratto più di quanto non faccia la LAMal. Questo può anche tendere ad aumentare la disponibilità al compromesso.
Quali sono le sfide che la SCTM|CTM deve affrontare in termini di contrattazione tariffaria e di definizione dei salari? Come intendete superarle?
Una sfida importante sarà l'introduzione della nuova tariffa medica ambulatoriale. La SCTM|CTM sta lavorando per garantire che la TARMED, ormai obsoleta, venga finalmente sostituita e che la nuova struttura tariffaria medica ambulatoriale della LAMal venga adottata anche per le assicurazioni contro gli infortuni (UV), l'invalidità (IV) e l'esercito (MV). Nel settore delle degenze, la pressione sui costi degli ospedali sta portando a un aumento delle richieste di finanziamento da parte degli assicuratori. Anche la SCTM|CTM ne risente, sebbene finanzi una percentuale di prestazioni nettamente inferiore a quella degli assicuratori LAMal. Ciò rende ancora più importante che gli adeguamenti tariffari siano comprensibili, basati sui dati, fondati e politicamente giustificabili. Per poter lavorare con queste condizioni quadro e consentire effettivamente dei compromessi, la fiducia reciproca e la trasparenza sono essenziali.
Anche quest'anno il gruppo d'acquisto HSK si concentra sul tema del «partenariato di contrattazione tariffaria» e porta avanti l'ulteriore sviluppo di questo tema centrale in modo innovativo. Che cosa intende lei personalmente per partenariato di contrattazione tariffaria e quale ruolo svolge la SCTM|CTM nel partenariato di contrattazione tariffaria?
A mio avviso, il partenariato per la contrattazione tariffaria è un elemento centrale nel finanziamento del nostro sistema sanitario. Per noi come organizzazione, il partenariato tariffario significa svolgere un ruolo attivo e orientato alle soluzioni nella progettazione e nella negoziazione delle strutture tariffarie e dei prezzi. Sebbene questo approccio possa comportare processi decisionali più lunghi, porta a risultati più equilibrati e sostenibili rispetto, ad esempio, agli adeguamenti tariffari dall'alto verso il basso. Per molti anni, la SCTM|CTM si è impegnata a trovare soluzioni senza l'intervento dello Stato. È stata determinante per l'introduzione di tariffe come TARMED o AP-DRG, e successivamente SwissDRG. La nostra organizzazione è inoltre impegnata nello sviluppo continuo di strutture tariffarie in tutta la Svizzera. Siamo attivi anche nel settore della promozione della qualità, ad esempio nell'ANQ, l'Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (https://www.anq.ch/it/anq/associazione/). In tutti questi organismi investiamo risorse umane mirate per tutelare gli interessi degli assicuratori sociali federali (LAINF, AM, AI) e garantire il necessario coordinamento.
Attualmente è in programma tutta una serie di adeguamenti legali e modifiche alle norme nazionali. Si tratta di EFAS, determinazione delle tariffe, DigiSanté, prestazioni mediche ambulatoriali e nuova struttura tariffaria, contratti di qualità e art. 47c LAMal. Quali di questi ritiene che avranno il maggiore impatto sul partenariato tariffale nel settore sanitario in generale?
Tutte queste innovazioni o revisioni saranno chiaramente percepibili in un momento o nell'altro e si influenzeranno in parte a vicenda. Allo stesso tempo, i trattamenti medici coperti e finanziati dalle tariffe sono in continua evoluzione. Sapendo che siamo un po' in ritardo in termini di attuazione, dovremmo lavorare per sviluppare ulteriormente le strutture in modo tempestivo ed eliminare i falsi incentivi. Vedo un potenziale nella creazione di sistemi di incentivi migliori, promuovendo un'assistenza sanitaria basata sul valore (value based healthcare) e una medicina più intelligente («smarter medicine»). Ciò offre l'opportunità di soluzioni basate sulle tariffe, a vantaggio di tutte le parti, compresi i pazienti.
Grazie mille per l'intervista, signora Zemp!
L'intervista è stata condotta da Verena Haas, Comunicazione, Cooperativa di acquisti HSK SA
Data di pubblicazione
24. aprile 2024
Il suo contatto diretto
Verena Haas
