Novità dal settore delle cure – Giurisprudenza e trattative

La Cooperativa di acquisti HSK è soddisfatta dei primi successi conseguiti quest’anno a livello di trattative nel settore delle cure. Tutte le discussioni mirano a semplificare il panorama contrattuale e, nel limite del possibile, a negoziare tariffe orientate alle prestazioni.

Condizioni quadro giuridiche per il finanziamento delle cure e dell’assistenza di lunga durata

Il finanziamento di una degenza stazionaria si basa sul principio dei tre pilastri. Le spese per le cure sono finanziate dagli assicurati, dagli assicuratori e dagli enti pubblici. Per il contributo degli assicurati alle prestazioni di cura è previsto un tetto massimo di CHF 21.60 al giorno. Gli assicuratori contribuiscono alle spese di cura secondo l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), art. 7a dell’Ordinanza sulle prestazioni (OPre). Il cantone disciplina il finanziamento residuo.

I costi di assistenza e alberghieri, per contro, sono interamente a carico degli ospiti.

L’assunzione dei costi delle prestazioni accessorie nell’ambito delle cure è in parte regolamentata dal legislatore. Si distingue tra prestazioni accessorie che sono indivisibili dalle prestazioni di cura vere e proprie, le cosiddette prestazioni accessorie dipendenti, e prestazioni accessorie a sé stanti, come ad esempio le prestazioni erogate da medici, fisioterapisti ed ergoterapisti. Il rimborso da parte dell’assicurazione di base varia in funzione del tipo di prestazione accessoria.

In linea di principio, le prestazioni accessorie dipendenti sono coperte dai contributi ai sensi dell’art. 7a OPre, a meno che siano utilizzate dall’assicurato stesso o da una persona non professionista che collabora alla diagnosi o alla cura. Ad esempio i prodotti dell’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) che vengono utilizzati nell’ambito del normale processo di cura o da personale professionale non possono essere conteggiati in aggiunta, ma fanno parte dei contributi di cura degli assicuratori in base all’AOMS. Secondo le sentenze del Tribunale amministrativo federale del 1° settembre 2017 e del 7 novembre 2017, i prodotti EMAp possono essere conteggiati separatamente solo in caso di utilizzo autonomo. Ciò presuppone l’esistenza di un contratto di consegna tra il fornitore di prestazioni e l’assicuratore.

Le prestazioni accessorie a sé stanti devono invece essere rimborsate separatamente dall’AOMS in base ai principi di tariffazione della LAMal (art. 59c OAMal). Esse non fanno parte dei contributi di cura e, su prescrizione medica, possono essere conteggiate separatamente tramite l’assicurazione malattia (art. 59a OAMal) nell’ambito del rimborso integrale delle spese. In questo novero rientrano prestazioni mediche, medicamenti, prestazioni EMAp destinate all’utilizzo autonomo, prestazioni di laboratorio e terapeutiche.

Nuova convenzione amministrativa nel settore delle cure presto pronta per la firma

Assieme ai suoi partner contrattuali Curaviva Svizzera e Senesuisse, la Cooperativa di acquisti HSK ha negoziato con la CSS Assicurazione una nuova convenzione amministrativa per le cure e l’assistenza di lunga durata nonché le strutture diurne e notturne. La procedura si trova nella fase finale e la convenzione entrerà in vigore il 1° luglio 2019.
Per la prima volta le due associazioni, come pure la CSS Assicurazione e la Cooperativa di acquisti HSK hanno preso parte a un negoziato come partner contrattuali. Un’altra novità è rappresentata dal fatto che in un unico documento saranno contemplati sia i processi dell’assistenza e delle cure di lunga durata sia quelli della struttura diurna e notturna. Ciò riduce la complessità del panorama contrattuale.
Nel complesso, le trattative tra la Cooperativa di acquisti HSK e i suoi partner negoziali sono state intense e impegnative. Da un lato perché l’ultima negoziazione delle convenzioni attuali risale a molto tempo fa, per cui è stato necessario rivedere numerosi passaggi. Dall’altro perché, nell’intento di esprimere la più ampia opinione possibile delle associazioni aderenti, ai negoziati si sono alternati diversi rappresentanti delle associazioni cantonali. La Cooperativa di acquisti HSK è quindi ancora più soddisfatta dei risultati delle trattative, che contribuiranno al raggiungimento del suo obiettivo di semplificazione e trasparenza come pure al motto dell’anno «Di più con meno».

Trattative in corso con le associazioni cantonali in merito alle prestazioni accessorie

Dopo l’esito positivo delle trattative riguardanti la convenzione amministrativa, ora sono in corso le trattative concernenti i contratti d’adesione cantonali che regolano la fatturazione di prestazioni accessorie mediche a sé stanti. Anche in questo caso, la Cooperativa di acquisti HSK persegue sistematicamente la sua strategia di negoziazione basata sui dati. Attualmente, le prestazioni accessorie sono fatturate, in molti casi, con tariffe forfettarie diverse. Non esiste una base di dati che consenta di plausibilizzare i costi e sottoporre le prestazioni incluse nei forfait a una verifica dell’economicità e dell’efficienza. Dal punto di vista della Cooperativa di acquisti HSK, questa mancanza di trasparenza viola i principi di economicità, appropriatezza ed efficacia che essa si impegna a rispettare nei suoi negoziati. Per questo motivo richiede la fatturazione allestita secondo le prestazioni singole. A tal fine è disposta a portare avanti le trattative fino alla fissazione di tariffe, se necessario. La legislazione sulla compensazione dei rischi rafforza la posizione della Cooperativa di acquisti HSK. Dal 1° gennaio 2018, tutte le case di cura in Svizzera sono tenute a conteggiare i medicamenti utilizzati per il calcolo della compensazione dei rischi non più in modo forfettario, bensì in base alla tariffa per singola prestazione e a fornire i dati agli assicuratori malattia.

La Cooperativa di acquisti HSK supporta i suoi partner nell’ottimizzazione dell’adesione alla convenzione

Le case di cura sono fondamentalmente libere di aderire a una convezione amministrativa e a un contratto relativo alle prestazioni accessorie delle loro associazioni. Le associazioni tengono un elenco dei membri e ne trasmettono i dati agli assicuratori. La qualità spesso scadente di questi elenchi comporta regolarmente inefficienze nella gestione del processo e ritardi nel conteggio delle prestazioni per gli assicuratori e le associazioni. In attesa di una soluzione settoriale ottimizzata, la Cooperativa di acquisti HSK offrirà alle associazioni cantonali di cura una soluzione provvisoria, affinché l’adesione alle nuove convenzioni negoziate possa avvenire in modo semplice ed efficiente.

Contratti sotto esame

Come ulteriore attività nel settore delle cure, quest’anno la Cooperativa di acquisti HSK prevede di esaminare gli altri contratti esistenti con l’intento di verificare se esistono ulteriori possibilità per semplificare il complesso panorama contrattuale.

La Cooperativa di acquisti HSK si impegna per la sua strategia di negoziazione basata sui dati e il suo motto dell’anno «Di più con meno» nell’acquisto di prestazioni e continua ad applicarli in modo sistematico. Ringrazia i suoi partner negoziali per le discussioni costruttive, auspicando di poter collaborare insieme anche in futuro ai fini di una maggiore efficienza ed economicità nelle cure.

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Ulteriori informazioni

Sentenza del Tribunale amministrativo federale 1º settembre 2017 (C-3332/2015) Sentenza del Tribunale amministrativo federale del 7 novembre 2017 (C-1970/2015)