Il numero minimo di casi - un tema controverso

Il numero minimo di casi è uno strumento importante per migliorare la qualità o contribuisce a ridurre i costi? Il tema è stato affrontato da esperti del settore sanitario dinanzi a una platea di 270 professionisti in occasione del 7° congresso della Cooperativa di acquisti HSK tenutosi il 30 agosto 2018.

Il congresso di quest’anno ha analizzato il tema «Il numero minimo di casi salva vite?» per capire se l’imposizione di numeri minimi di casi agli ospedali abbia un effetto positivo in termini di qualità ed efficienza dell’assistenza sanitaria.

Di che cosa si tratta

Le nuove regole sul finanziamento degli ospedali in vigore dal 1° gennaio 2012 stabiliscono per determinate prestazioni un numero minimo di casi quale requisito per lo svolgimento di operazioni nell’ospedale. Di recente è stata avanzata la proposta di introdurre un numero minimo di casi anche per il singolo medico operante. Il Cantone di Zurigo ha deciso ad esempio di introdurre un numero minimo di casi per medico operante in sei gruppi di prestazioni a partire dal 1° gennaio 2019. Secondo le autorità cantonali, numerosi studi confermano che in questo modo si migliora la qualità delle cure e la sicurezza dei pazienti.

HSK ha constatato che il nuovo regime di finanziamento degli ospedali non ha sortito finora gli effetti desiderati di una maggiore concorrenza e trasparenza sull’economicità.

La base di dati

Il responsabile della divisione Salute e affari sociali dell’Ufficio federale di statistica (UST) Marco D’Angelo ha spiegato quale contributo può fornire la statistica al tema del numero minimo di casi.

L’UST mette a disposizione dei cantoni la Statistica medica degli ospedali che rappresenta la base di dati necessaria a stabilire i casi minimi per determinate prestazioni. Nonostante la buona qualità dei dati presenti nella statistica medica, D’Angelo ha evidenziato talune criticità; ad esempio possono esistere definizioni diverse di un «caso», oppure durante il periodo considerato potrebbero essere sopravvenute fusioni tra ospedali o modifiche al catalogo delle prestazioni. Queste eventualità devono essere tenute in considerazione nella statistica. Inoltre i dati statistici non consentono di risalire all’identità del personale medico e quindi non si può effettuare una valutazione del numero di casi a livello del medico operante.

Il numero minimo di casi può causare distorsioni

Tutti i partecipanti al congresso sono stati unanimi nell’attribuire la massima priorità alla qualità dei trattamenti medici. Un atteggiamento critico nei confronti del numero minimo di casi è stato espresso da Rolf Gilgen, CEO dell’ospedale di Bülach e dal Dr. Josef E. Brandenberg, presidente FMCH. Secondo loro, la definizione di numeri minimi di casi non contribuisce a migliorare la qualità, anzi crea nuove distorsioni, incentivando le indicazioni terapeutiche sbagliate e un eccesso di cure. Andrebbero quindi cercati altri strumenti in grado di garantire una medicina di alto livello.

Misurazione qualitativa degli esiti e registro pubblico come complemento o alternativa

Brandenberg propone che siano effettuate misurazioni coerenti della qualità degli esiti e soprattutto che sia migliorata la qualità delle indicazioni applicando strumenti come la medicina basata sull’evidenza, le linee guida e i pareri di «medical board».

Anche il relatore tedesco Prof. Dr. Hans Heinzer crede nell’importanza di misurare la qualità degli esiti per ottimizzare la qualità in generale. Il Prof. Dr. Hans Heinzer, sostituto responsabile medico della Martini Klinik presso la clinica universitaria di Amburgo-Eppendorf, sostiene l’ipotesi che anche il numero minimo di casi potrebbe fungere da indicatore della qualità. Tale valore viene spesso stabilito nel concreto trovando un compromesso tra i casi registrati nelle strutture di assistenza decentrate e il numero di casi considerato ottimale da un punto di vista scientifico. Egli sottolinea inoltre che i tassi delle complicanze dovrebbero essere analizzati da gruppi di esperti e resi pubblici in un’ottica di trasparenza.

I critici del numero minimo di casi hanno ribadito che questo approccio si può applicare alla medicina altamente specializzata ma non è adatto all’assistenza di base. L’imposizione del numero minimo di casi ignora completamente fattori come l’esperienza professionale o il talento del chirurgo.

Essi affermano inoltre che i criteri imposti ad esempio dal Cantone di Zurigo a decorrere dal 1° gennaio 2019 manderebbero a monte la pianificazione degli ospedali.

I fautori del numero minimo di casi danno per assodato che un elevato numero di casi sia associato a una qualità superiore. Lukas Engelberger, consigliere di Stato e direttore del Dipartimento della sanità di Basilea Città, ha dimostrato sulla scorta di numerosi esempi che un numero maggiore di casi è collegato a esiti significativamente migliori che minimizzano quindi anche il rischio di decessi. Engelberger assume un atteggiamento più sfumato nella discussione sul numero minimo di casi, esprimendosi a favore del ricorso a indicatori qualitativi diretti in medicina, ove possibile. Nei casi in cui tali indicatori non fossero disponibili o non lo fossero a sufficienza, bisognerebbe integrarli con indicatori qualitativi indiretti. A suo giudizio il numero minimo di casi è un indicatore indiretto, basato sull’ipotesi che «la pratica rende maestri». Engelberger ha menzionato anche gli standard delle associazioni specialistiche che certificano i propri membri solo quando hanno raggiunto un numero di casi prestabilito.

La discussione è stata arricchita dalla diversa prospettiva di Susanne Hochuli, presidentessa dell’Organizzazione svizzera dei pazienti (OSP), secondo la quale non bisognerebbe concentrarsi solo sul numero minimo di casi, bensì anche sul numero di ospedali. Per quanto concerne la qualità delle indicazioni, spesso non oggetto di valutazione pur riguardando l’adeguatezza e la necessità di un intervento medico, la rappresentante dei pazienti denuncia il numero elevato di interventi superflui che vengono eseguiti in Svizzera anche quando non è prescritto un numero minimo di casi. Susanne Hochuli chiede che sia verificata la qualità delle indicazioni mediche, come pure i registri e i dati relativi alla qualità di indicazioni, processi ed esiti.

A proposito di economicità

Eliane Kreuzer, amministratrice della Cooperativa di acquisti HSK, ha spostato la discussione dal tema della qualità verso quello dell’economicità. Durante il lavoro di elaborazione del benchmark si è notata una marcata eterogeneità nei costi, soprattutto tra gli ospedali generalisti. Le differenze nei costi dovute a inefficienze strutturali, come nel caso di ospedali troppo piccoli o troppo poco specializzati, causano un aumento dei prezzi, giacché tutti gli ospedali devono confluire nel calcolo del benchmark secondo quanto stabilito dal Tribunale amministrativo federale (TAF). HSK è in grado di dimostrare che esiste una correlazione significativa tra esiguità del numero di casi e costi elevati per singolo caso. L’efficienza proclamata da tanti ospedali regionali non è dimostrabile secondo HSK. Le infrastrutture ospedaliere di dimensioni ridotte presenti in Svizzera sono la causa dei costi elevati delle cure ospedaliere.

Nelle trattative per l’anno tariffario 2019, HSK ha insistito maggiormente su trattative individuali sui prezzi con i singoli ospedali e ha tenuto conto anche dei numeri minimi di casi, in sintonia con la giurisprudenza più recente. Il TAF ha stabilito che il finanziamento degli ospedali non è privo di effetti sulla concorrenza, poiché alcuni cantoni sostengono i propri ospedali con sovvenzioni dirette o indirette. Prima di calcolare il benchmark bisognerebbe escludere tutti i contributi alle prestazioni economicamente di interesse generale. Il TAF ha riconosciuto la possibilità di prevedere costi strutturali diversificati per regione nelle negoziazioni sui prezzi, ma ciò non dovrebbe essere sfruttato per mantenere posti letto ospedalieri nelle regioni con finalità di ordine politico. HSK è senz’altro favorevole all’introduzione di numeri minimi di casi al fine di favorire la trasparenza delle trattative sui prezzi.

Numero minimo di casi come strumento per ridurre i costi

Il dibattito sul numero minimo di casi si concentra spesso sugli effetti qualitativi. Per quanto sia intuibile e logico supporre che la ripetizione porti a una qualità migliore, di tanto in tanto si riscontrano alcuni esempi che vanno nel senso opposto. Diverse proposte per una misurazione qualitativa più trasparente degli esiti sono state quindi presentate in alternativa o come opportuno complemento del sistema basato sul numero minimo di casi. Resta di fatto, come confermato dalle analisi, che all’aumentare del numero di casi corrisponde una diminuzione dei costi per singolo caso. Questo aspetto non può essere trascurato nell’epoca attuale di crescita incontrollata della spesa sanitaria.