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Transparence dans le secteur de la santé : continuer à l'aveuglette ou enfin une vision claire ?

La Communauté d'achat HSK a choisi comme thème annuel « La transparence dans le secteur de santé ». Sous la question « Continuer à l'aveuglette ou enfin une vision claire ? », l'accent sera mis non seulement sur le contexte général, mais aussi sur les données relatives aux coûts, la détermination des prix, la qualité ainsi que le rôle des différents acteurs.

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Importance et nécessité d'agir

Depuis sa création, la Communauté d'achat HSK s'impose une exigence élevée en matière de transparence. Cela se traduit notamment dans nos négociations tarifaires (négociations de prix basées sur des données, listes tarifaires, etc.) Nous exigeons également la transparence de nos parties prenantes, en premier lieu de nos actionnaires et de nos partenaires tarifaires, mais aussi des autorités et de la société. Sur le marché de la santé, les principes d'action classiques du marché libre sont inefficaces en raison d'incitations erronées (p. ex. « le phénomène Moral Hazard ») et d'asymétries d'information (p. ex. « principe du principal-agent»). A cela s'ajoute le fait que le système de santé suisse a encore un besoin urgent de rattraper son retard par rapport à l'étranger. C'est ce que montre une étude globale « Transparence dans le système de santé » de KPMG de 2017. Avec un indice de 53 pour cent, la Suisse n'atteint que le 19e rang sur l'échelle de la transparence et ne se situe qu'en milieu de classement.
Dans le cadre de son thème annuel, HSK s'est fixée pour objectif de rassembler en permanence des chiffres et des faits afin de dresser un tableau général du système de santé suisse. Des approches intéressantes en provenance de l'étranger doivent compléter ce tableau. Des informations transparentes sont garanties.

Nécessité d'agir en matière de transparence des données dans le domaine stationnaire

Dans ce domaine, il existe depuis l'introduction du nouveau financement hospitalier en 2012 une base légale pour la livraison des données. Les hôpitaux ont l'obligation de donner aux assureurs et à leurs sociétés d'achat un aperçu de leurs coûts d'exploitation et d'investissement ainsi que de leurs statistiques de prestations. Ces données constituent la base de la détermination des coûts pertinents pour les tarifs, de l'identification des fournisseurs de prestations efficaces et, sur cette base, la détermination des prix. Le législateur veille certes à une grande transparence dans le domaine stationnaire. Néanmoins, dans certains domaines, il existe encore un fort besoin de clarification. C'est le cas pour les cas hautement déficitaires, les coûts des urgences, la statistique des coûts par cas et les prestations d'intérêt général (PIG).

La loi sur l'assurance-maladie ne prévoit pas de rémunération des prestations d'intérêt général (PIG) par le biais de forfaits par cas (art. 49 LAMal). Elle permet toutefois aux cantons d'injecter des fonds dans le « le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale » ainsi que dans « la recherche et la formation universitaire ». La formulation vague et la liste non exhaustive de la loi conduisent à des interprétations très différentes d'un canton à l'autre. Selon Avenir Suisse, les montants annuels par habitant varient en 2019 dans les cantons « entre 8 et 864 francs (ZG versus AR) ou entre 145 et 649 francs (BE versus BS) pour ceux qui ont des hôpitaux universitaires ». Le manque de transparence entraîne des distorsions de concurrence et annihile le potentiel du système SwissDRG à inciter les hôpitaux à être plus efficaces.

Lors des négociations tarifaires, la Communauté d'achat HSK est donc régulièrement confrontée au fait que les coûts des PIG sont mélangés avec les coûts des prestations selon la LAMal. Les hôpitaux assimilent les subventions PIG des cantons à des recettes. En réalité, il s'agit de prestations qui sont financées. Les prestations PIG doivent donc être indiquées au partenaire tarifaire afin d'être prises en compte dans la fixation des prix. Sinon, elles risquent d'être des subventions cachées qui dissimulent des inefficacités.

Traitement inégal des secteurs ambulatoire et stationnaire

Ce qui est valable pour le secteur stationnaire ne l'est de loin pas pour le secteur ambulatoire : la base légale pour la livraison des données y fait complètement défaut (voir également l'article de la newsletter Q. 4 | 2019 « Transparence des données – Création d’une base légale» ). Par conséquent, les médecins et d'autres fournisseurs de prestations ambulatoires ne divulguent pas leurs données ou ne le font que de manière insuffisante. Les comparaisons et le benchmarking, qui favorisent les efforts d'efficacité, sont empêchés. Cette situation complique la tâche des assureurs et de leurs sociétés d'achat pour négocier des tarifs basés sur les données dans l'intérêt des assurés et conformément aux dispositions légales (art. 59c OAMal). Le sujet est donc controversé dans les négociations tarifaires.

Dans le cadre de son thème annuel, la Communauté d'achat HSK donne la parole aux médecins. Nous cherchons des réponses aux questions suivantes : comment les fournisseurs de prestations ambulatoires jugent-ils la Suisse en matière de transparence et comment évaluent-ils les conditions-cadres à cet égard ? Il sera également intéressant de savoir quels sont les avantages et les inconvénients de la transparence dans les modèles de soins ambulatoires, comme par ex. un « système de Managed Care », quelles sont les expériences faites dans ce domaine et quelles conclusions peuvent être tirées. Il s'agira également d'examiner si et comment il est possible de créer des bases légales identiques dans le domaine ambulatoire. L'objectif serait que tous les prestataires de soins aient les mêmes conditions et obligations. Des discussions passionnantes - également dans le cadre de notre manifestation annuelle, le Forum HSK 2022 - sont garanties.

Exigence de transparence de la part du régulateur

L'exigence de transparence ne se limite pas aux fournisseurs de prestations. La Communauté d'achat HSK considère que les autorités nationales et cantonales ont également un devoir à remplir. Pour le régulateur, les champs d'action pour plus de transparence se situent en particulier dans le domaine d'un processus d'approbation des tarifs en temps opportun, de la planification intercantonale des soins, de l'absence d'admission des fournisseurs de prestations ambulatoires à l'échelle intercantonale et de la formulation hétérogène des mandats de prestations. Ces dysfonctionnements sont dus, d'une part, au conflit d'intérêts dans lequel se trouvent les cantons en raison de leur rôle multiple de propriétaires de parts, d'autorités d'approbation et de fixation. D'autre part, des intérêts contradictoires du côté de la politique régionale s'opposent souvent à une politique de santé judicieuse, supra cantonale ou nationale (p. ex. garantie de l'emploi en cas de fermeture d'un hôpital).

Les assureurs-maladie, un autre acteur important de la transparence

Dans le cadre de son thème annuel, la Communauté d'achat HSK montrera également comment les assureurs, en tant qu'acteurs importants, peuvent contribuer à plus de transparence. La question centrale sera de savoir dans quelle mesure les données sont transparentes du côté des assureurs et ce qui peut être exigé (p. ex. processus de budgétisation des primes, coûts d'exploitation). Un autre aspect intéressant est de savoir comment ces données peuvent être utilisées de manière judicieuse dans le cadre de la recherche et de l'analyse, par exemple pour améliorer la qualité ou l'efficacité des soins de santé. Des projets pilotes intéressants existent et doivent être examinés de plus près.

Transparence de la qualité

Le thème de la qualité est également très étroitement lié à la transparence. La divulgation des données relatives à la qualité au public et aux payeurs ne favorise pas seulement la concurrence. Elle crée les conditions permettant de lier la qualité à la rémunération. La rémunération de la qualité peut par exemple dépendre de l'existence de données sur la qualité ou de l'adéquation du traitement à l'indication. Il est également envisageable de lier la rémunération à la qualité structurelle (personnel | service spécialisé disponible) ou de l'orienter sur la qualité du processus ou des résultats. Les négociations actuelles des contrats de qualité au niveau structurel entre les associations des assureurs-maladie (p. ex. curafutura) et celles des fournisseurs de prestations (p. ex. H+, FMH) visent à déterminer si ces rémunérations de la qualité entrent en ligne de compte en Suisse et lesquelles. Le législateur prévoit désormais de tels contrats de qualité, y compris la mesure de la qualité et le développement d'indicateurs de qualité, dans le cadre de la révision de la LAMal « Renforcement de la qualité et de l'économicité », entrée en vigueur le 1er avril 2021. Le nouvel article sur la qualité (art. 58 LAMal) prescrit en outre le développement d'une stratégie de qualité et la fixation d'objectifs quadriennaux et annuels par le Conseil fédéral.

Dans le cadre de son thème annuel, la Communauté d'achat HSK se penchera de manière intensive sur les nombreux aspects qualitatifs de la transparence. Des questions passionnantes se posent : « Qu'en est-il aujourd'hui de la qualité et où se situent les lacunes ? Comment les récentes réformes législatives sur la qualité sont-elles évaluées par les différents acteurs ? Quels sont les modèles de tarification basés sur la qualité existante ? » Des projets pilotes (comme celui de la clinique privée genevoise La Tour) peuvent apporter des éléments intéressants à cet égard.

Point fort de l'année 2022

Le présent article montre de manière impressionnante les multiples facettes et l'étendue de la thématique « Transparence dans le système de santé ». Le thème annuel choisi par la Communauté d'achat HSK pour l'année 2022 offre ainsi de nombreux aperçus et perspectives passionnants.

Le thème principal trouvera à nouveau son point culminant dans notre événement annuel, le « Forum HSK 2022 ». Celui-ci est prévu pour le jeudi 1er septembre 2022. Nous espérons vivement que la situation générale de COVID-19 permettra à nouveau une forme d'organisation physique à grande échelle au centre Paul-Klee à Berne. Jusqu'en 2019, l'événement a pu démontrer son caractère de réseautage dans ce lieu. Il reste donc passionnant à double titre.
Réservez dès aujourd'hui la date dans votre agenda et tenez-vous au courant via notre newsletter, notre site web et nos canaux de médias sociaux  (Twitter, LinkedIn) !

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Informations complémentaires

Étude « Transparence dans le secteur de la santé » de KPMG de 2017 Article de la newsletter Q. 4 | 2019 « Transparence des données – Création d’une base légale » Exposé « Financement et rémunération des hôpitaux, une impulsion », Prof. Dr. med. MPH FFPH Reinhard Busse, Technische Universität Berlin (en allemand) « Comment un hôpital mesure-t-il la valeur des opérations de l'épaule ? », article de Medinside du 12è janvier 2022 (en allemand)

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Eliane Kreuzer

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