Neues aus der Pflege – Rechtsprechung und Verhandlungen

Die Einkaufsgemeinschaft HSK freut sich im Bereich der Pflege über die ersten Verhandlungserfolge in diesem Jahr. Ziel aller Gespräche ist es, die Vertragslandschaft zu vereinfachen und, wo immer möglich, leistungsorientierte Tarife zu verhandeln.

Rechtliche Rahmenbedingungen für die Finanzierung der Langzeitpflege

Die Finanzierung eines stationären Pflegeaufenthalts funktioniert nach dem 3-Säulen-Prinzip. Die Aufwendungen für die Pflege werden von Versicherten, Versicherern und der öffentlichen Hand finanziert. Der Beitrag der Versicherten an den Pflegeleistungen ist gedeckelt und liegt bei maximal CHF 21.60 pro Tag. Die Versicherer beteiligen sich an den Pflegekosten gemäss der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP), Art. 7a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Der Kanton regelt die Restfinanzierung.

Betreuungs- und Hotelleriekosten werden hingegen vollumfänglich von den Bewohnern getragen.

Die Kostenübernahme von Nebenleistungen im Rahmen der Pflege wird teilweise vom Gesetzgeber geregelt. Unterschieden wird zwischen Nebenleistungen, die untrennbar mit den eigentlichen Pflegeleistungen verbunden sind – sogenannte unselbständige Nebenleistungen – und eigenständigen Nebenleistungen wie beispielsweise Arzt-, Physio-und Ergotherapieleistungen. Je nach Art der Nebenleistung fällt die Vergütung durch die Grundversicherung anders aus.

Unselbständige Nebenleistungen sind grundsätzlich mit den Beiträgen gemäss Art. 7a KLV abgedeckt, ausser diese werden durch den Versicherten selbst oder eine nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person angewendet. Werden beispielsweise Produkte der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) im Rahmen des normalen Pflegeprozesses verwendet oder durch professionelles Personal angewendet, können diese nicht zusätzlich verrechnet werden, sondern sind Teil der Pflegebeiträge der Versicherer gemäss OKP. Laut den Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. September 2017 und 7. November 2017 dürfen MiGeL Produkte nur im Falle der Selbstanwendung separat verrechnet werden. Voraussetzung dafür ist ein bestehender Abgabevertrag zwischen dem Leistungserbringer und Versicherer (siehe ausführlicher Bericht in der Newsletterausgabe vom Dezember 2017).

Eigenständige Nebenleistungen dagegen sind nach den KVG-Tarifierungsgrundsätzen (Art. 59c KVV) durch die OKP separat zu vergüten. Sie sind nicht Teil der Pflegebeiträge und dürfen nach ärztlicher Verordnung über die Krankenversicherung (KVV), Art. 59a separat im Rahmen der Vollkostenvergütung verrechnet werden. Dazu gehören ärztliche Leistungen, Medikamente, Leistungen aus MiGeL zur Selbstanwendung, Labor- und therapeutische Leistungen.

Neuer Administrativvertrag in der Pflege bald bereit zur Unterschrift

Mit ihren Vertragspartnern Curaviva Schweiz und Senesuisse hat die Einkaufsgemeinschaft HSK zusammen mit der CSS Versicherung einen neuen Administrativvertrag für die Langzeitpflege und Tages- oder Nachtstrukturen verhandelt. Der Vertrag ist in der finalen Runde und wird ab 1. Juli 2019 in Kraft treten.

Dabei haben sich die beiden Verbände sowie die CSS Versicherung und die Einkaufsgemeinschaft HSK erstmals als Vertragspartner in einer Verhandlung zusammengeschlossen. Ein Novum ist auch, dass ein Dokument sowohl die Prozessabwicklung der Langzeitpflege als auch der Tages- und Nachtstruktur umfassen wird. Die Komplexität der Vertragslandschaft wird dadurch verringert.
Insgesamt betrachtet waren die Verhandlungsgespräche zwischen der Einkaufsgemeinschaft HSK und ihren Verhandlungspartnern intensiv und herausfordernd. Dies lag zum einen daran, dass die letzte Verhandlung der laufenden Verträge weit zurückliegt, sodass zahlreiche Passagen überarbeitet werden mussten. Zum anderen nahmen wechselnde Vertreter der Kantonalverbände an den Verhandlungen teil, um ein möglichst breites Meinungsbild der Mitgliederverbände abzudecken. Umso zufriedener ist man bei der Einkaufsgemeinschaft HSK nun mit den erreichten Verhandlungsergebnissen, die zu ihrer Zielsetzung der Vereinfachung und Transparenz sowie dem aktuellen Jahresmotto «Mehr für weniger» beitragen werden.

Laufende Verhandlungen mit den Kantonalverbänden über die Nebenleistungen

Nach den erfolgreichen Verhandlungen des Administrativvertrags laufen aktuell die Verhandlungen der kantonalen Anschlussverträge, welche die Verrechnung von eigenständigen medizinischen Nebenleistungen regeln. Die Einkaufsgemeinschaft HSK verfolgt auch in diesem Fall konsequent ihre datenbasierte Verhandlungsstrategie. Aktuell werden die Nebenleistungen in vielen Fällen mittels unterschiedlicher Pauschalen verrechnet. Es besteht keine Datengrundlage, um die Kosten zu plausibilisieren und die in die Pauschalen inkludierten Leistungen einer Wirtschaftlichkeits- und Effizienzprüfung zu unterziehen. Diese Intransparenz verstösst aus Sicht der Einkaufsgemeinschaft HSK gegen die Prinzipen der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit, denen sie sich in ihren Verhandlungen verpflichtet. Aus diesem Grund fordert sie Abrechnungen nach Einzelleistung. Dafür ist sie bereit, in den Verhandlungen wenn nötig bis zur Festsetzung zu gehen. Die Gesetzgebung zum Risikoausgleich bestärkt die Einkaufsgemeinschaft HSK in ihrer Haltung. Seit dem 1. Januar 2018 sind sämtliche Pflegeheime der Schweiz gesetzlich verpflichtet, die Medikamente für die Berechnung des Risikoausgleichs nicht mehr pauschal, sondern nach Einzelleistungstarif zu verrechnen und die Daten an die Krankenversicherer zu liefern.

Einkaufsgemeinschaft HSK unterstützt ihre Partner in der Optimierung des Vertragsbeitritts

Den Pflegeheimen steht es grundsätzlich frei, einem Administrativ- und Nebenleistungsvertrag ihrer Verbände beizutreten. Die Verbände führen eine Mitgliederliste und leiten deren Daten an die Versicherer weiter. Die bis anhin oftmals mangelhafte Qualität dieser Beitrittslisten führt bei Versicherern und Verbänden immer wieder zu Ineffizienzen in der Prozessabwicklung sowie zu Verzögerungen bei den Leistungsabrechnungen. Bis eine optimierte Branchenlösung steht, wird die Einkaufsgemeinschaft HSK den kantonalen Pflegeverbänden eine Übergangslösung anbieten, sodass der Beitritt zu den neu verhandelten Verträgen einfach und effizient abgewickelt werden kann.

Verträge auf dem Prüfstand

Als weitere Aktivität in der Pflege plant die Einkaufsgemeinschaft HSK, die weiteren bestehenden Verträge in diesem Jahr zu überprüfen. Der Fokus wird dabei auf folgender Fragestellung liegen: Gibt es weitere Möglichkeiten für eine Vereinfachung der komplexen Vertragslandschaft? Die Einkaufsgemeinschaft HSK steht für ihre datenbasierte Verhandlungsstrategie und ihr Jahresmotto «Mehr für weniger» im Leistungseinkauf ein und verfolgt diese konsequent weiter. Sie dankt ihren Verhandlungspartnern für die konstruktiven Gespräche und freut sich darauf, auch in Zukunft gemeinsam für mehr Effizienz und Wirtschaftlichkeit in der Pflege einzustehen.

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Weiterführende Informationen

BVGer-Urteil vom 1. September 2017 (C-3332/2015) BVGer-Urteil vom 7. November 2017 (C-1970/2015)