Procedura basata sul percentile come standard consolidato
Situazione giuridica
Con l’introduzione del nuovo finanziamento ospedaliero nel 2012, le degenze ospedaliere vengono remunerate sulla base di forfait per caso, seguendo una struttura tariffale unitaria a livello nazionale (SwissDRG). I forfait relativi alle prestazioni vengono calcolati moltiplicando il «cost-weight» (onere di trattamento medio per un gruppo di pazienti possibilmente omogeneo) per il «prezzo base». Il cosiddetto «baserate» di ogni ospedale viene negoziato nelle trattative tariffali tra le cooperative di acquisti degli assicuratori e i fornitori di prestazioni.
Attualmente, la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) prescrive in sostanza che la remunerazione in ambito stazionario debba rifarsi a quella degli ospedali con una fornitura di prestazioni efficiente (art. 49, cpv. 1, frase 5, LAMal). Ciò implica la determinazione delle tariffe mediante un raffronto degli ospedali basato sui costi. Il legislatore non ha però ancora precisato in base a quale modello deve essere stabilita una tariffa efficiente.
Benchmarking basato sui percentili
Esistono vari modelli su come effettuare il benchmarking e determinare un valore di riferimento. In Svizzera si è affermato come standard il benchmarking basato sui percentili, che viene utilizzato anche dalla Cooperativa di acquisti HSK nel processo di definizione dei prezzi a due livelli. Sulla base dei costi di esercizio rilevanti (costi standard per caso) di tutti gli ospedali per casi acuto-somatici e sulla scorta di un percentile, viene stabilito un parametro di riferimento nazionale. Tale valore di riferimento rispecchia il baserate di un ospedale efficiente e serve a HSK come valore orientativo e base di partenza per le trattative condotte individualmente con gli ospedali.
La procedura veniva utilizzata ben prima dell’introduzione del nuovo finanziamento ospedaliero nel sistema sanitario svizzero. Già anteriormente al 2012, molti cantoni in Svizzera usavano un sistema DRG, il cosiddetto APDRG, come base per il finanziamento. A tale riguardo, in particolare, la Romandia utilizzava già il benchmarking basato sui percentili. Al lancio di SwissDRG, il metodo godeva quindi ormai di un ampio riconoscimento presso numerosi partner tariffali. Dopo il 2012 la procedura basata sui percentili è stata inoltre giudicata adeguata alla determinazione dei valori di benchmark in diverse sentenze di principio del Tribunale amministrativo federale. Vari cantoni la impiegano periodicamente nell’ambito dell’approvazione delle tariffe o delle procedure di fissazione. Anche il sorvegliante dei prezzi lavora con questo metodo. Infine, la Confederazione ha previsto che questa procedura venga considerata una metodologia vincolante nell’ambito dell’imminente revisione dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) e ha avviato la consultazione*. «La procedura basata sui percentili è fortemente radicata nel sistema sanitario svizzero e pertanto può essere considerata come ‹unité de doctrine›», ha dichiarato Riadh Zeramdini, Sostituto Direttore della Cooperativa di acquisti HSK e Manager tariffale SwissDRG.
Simulazione della concorrenza come presupposto per una migliore efficienza sul piano dei costi
Gli ospedali efficienti possono ottenere dei guadagni di efficienza applicando questo modello di prezzo, mentre gli ospedali inefficienti subiscono perdite. Il sistema di indennizzo rappresenta quindi un forte stimolo per il miglioramento dell’efficienza. Ciò è necessario perché, diversamente da un mercato libero, i prezzi non derivano direttamente dalla concorrenza tra gli ospedali. La procedura di benchmark basata sui percentili compensa la ridotta pressione della concorrenza. In altre parole: poiché gli ospedali sono esposti a un confronto dei costi con il benchmarking, viene simulata una concorrenza tra di loro. Di norma, in un mercato funzionante, il consumatore sceglie il fornitore più economico a parità di prestazione. Nella teoria economica, il meccanismo teorico alla base di tale comportamento è definito «yardstick competition». «L’obiettivo è di usare il benchmarking per stimolare gli ospedali a fornire prestazioni efficienti in termini di costo», sottolinea Riadh Zeramdini. Il principio non viene applicato solo nel sistema sanitario, ma si è affermato anche in altri ambiti caratterizzati da una concorrenza limitata (ad es. il settore energetico).
Punti di discussione nelle trattative tariffali
In Svizzera, la procedura basata sui percentili è indiscussa, mentre vi è ancora disaccordo per quanto riguarda il valore percentile con o senza ponderazione, nonché in merito all’insieme di comparazione con o senza specifiche categorie di ospedali. Nell’ambito tariffale SwissDRG, la Cooperativa di acquisti HSK sostiene il 25º percentile senza ponderazione per numero di casi o case mix, tenendo in considerazione tutti gli ospedali, a prescindere dalla loro dimensione o dall’ampiezza della loro offerta. Tuttavia, nella fase introduttiva, HSK ha iniziato con il 40º percentile. Con il miglioramento e lo sviluppo della struttura tariffale SwissDRG e la conclusione della fase introduttiva, è stato possibile ridurre il percentile a 25. Nonostante ciò, a tale riguardo HSK si confronta spesso con discussioni controverse nelle trattative tariffali. (Per maggiori informazioni si veda l’articolo «Ha senso la ponderazione nel benchmarking ospedaliero?»)
A seconda della gestione della ponderazione e del percentile nonché degli attori, nel panorama tariffale svizzero si è ormai sviluppata un’ampia gamma di benchmark e parametri di riferimento. La prevista revisione dell’OAMal (Ordinanza sull’assicurazione malattie) punta a un’uniformazione. Di conseguenza, il Consiglio federale ha proposto che in futuro il valore di benchmark corrisponda al massimo al 25º percentile e che venga determinato a prescindere dalla categoria di ospedale nonché con una ponderazione basata sul numero di cliniche (e pertanto non ponderato). La procedura di consultazione è terminata ma non è però ancora stata presa la decisione finale*.
Fig. 1: Panoramica della procedura di benchmarking basata sui percentili e i relativi valori di benchmark in Svizzera per il 2019
Trasparenza dei costi come requisito
Se le caratteristiche di prestazione relative ai pazienti e alle strutture degli ospedali non vengono corrette nella struttura tariffale, il benchmarking basato sui percentili porta però a un raffronto iniquo. Gli ospedali finali rischiano un numero sproporzionato di casi con deficit elevato, che non possono più compensare con i casi con utile. Il benchmarking basato sui percentili non è in grado di eliminare tali distorsioni nella struttura tariffale. Nonostante i costanti miglioramenti, le strutture tariffali, in quanto sistemi ad apprendimento continuo, non possono eliminare tutte le ineguaglianze. Pertanto, la differenziazione di prezzo resta essenziale come fase successiva al benchmark.
Il valore del benchmark non è quindi l’obiettivo di tutte le negoziazioni tariffali della Cooperativa di acquisti HSK, ma semplicemente il punto di partenza. Con l’elaborazione del benchmark ospedaliero non si conclude pertanto il processo di definizione dei prezzi. Siccome l’obiettivo è quello di determinare un prezzo efficiente e basato sulle prestazioni, HSK effettua, in una seconda fase, delle trattative individuali sui prezzi. Le differenze tra gli ospedali relative ai servizi e ai pazienti vengono considerate presso HSK sulla base di metodi quali il clustering.
Fig. 2: Modello di definizione dei prezzi a due livelli. Cooperativa di acquisti HSK, rappresentazione propria
Tuttavia, HSK ritiene che il futuro della definizione dei prezzi risieda in una determinazione sistematica dei supplementi e delle riduzioni del valore di benchmark. Questi però non si possono determinare soltanto in base al clustering. A tal fine le cooperative di acquisti necessitano di ulteriori dati degli ospedali, che vanno oltre la mera fornitura di dati sui costi e sulle prestazioni (in base a ITAR_K) (ad es. informazioni sui casi di deficit elevato e casi con utile). Riadh Zeramdini afferma in conclusione: «La procedura basata sui percentili stimola maggiormente il miglioramento dell’efficienza dei costi. Per contro, però, richiede un’elevata trasparenza dei costi, affinché si possa attuare una differenziazione dei prezzi relativa alle prestazioni e quindi equa. Non resta che vedere se gli ospedali ottempereranno a questo requisito durante la rilevazione dei dati del 2022; sarebbe comunque nel loro interesse.
*aggiornato alla chiusura redazionale in data 07.06.2022
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Benchmark SwissDRG della Cooperativa di acquisti HSK, anno tariffale 2022 Articolo nella newsletter della Cooperativa di acquisti HSK, T1 | 2021: «Ha senso la ponderazione nel benchmarking ospedaliero?»Data di pubblicazione
8. giugno 2022
Il suo contatto diretto
Riadh Zeramdini
