Sistemi tariffali odierni: parla l’associazione degli ospedali H+
Christoph Schöni, responsabile Settore aziendale Tariffe e membro della Direzione generale di H+, nell’intervista
Lavora presso H+ da un anno. Quale situazione ha trovato? In che direzione deve andare il settore?
In passato H+ ha ricevuto il mandato dai suoi membri riguardo al lavoro in relazione alle strutture tariffali. Il lavoro pluriennale di H+ è indiscusso. Attualmente il settore delle tariffe sta attraversando una fase di riorientamento che ha come obiettivo il suo riposizionamento e il suo sviluppo verso un settore aziendale centrale in seno all’associazione degli ospedali. In qualità di centro di competenza il settore deve supportare i membri dell’associazione nel modo più completo e approfondito possibile nelle varie questioni relative alle tariffe ospedaliere. Si prevede anche una nostra funzione più attiva nei diversi dossier a livello nazionale. La derivante ridefinizione del ruolo del settore aziendale verrà formulata, in tal senso, in stretta consultazione con i nostri membri e in linea con le loro necessità. Da un lato si auspica una maggiore funzione di coordinamento e supporto. Dall’altro H+ seguirà le trattative tariffali sulla base di un mandato o le condurrà in prima persona per i suoi membri.
Cosa è stato possibile raggiungere finora?
A posteriori il primo bilancio della mia attività è positivo: nel primo semestre siamo riusciti ad elaborare una nuova strategia tariffale per H+ e ad approvarla insieme ai nostri membri. Inoltre, in veste di associazione degli ospedali, siamo riusciti a presentarci come settore per trattative tariffali selezionate. Questo ci ha conferito una forza maggiore rispetto ad un singolo ospedale. È così che siamo riusciti a giungere ad una conclusione positiva della convenzione tariffale per la neuropsicologia diagnostica con la Cooperativa di acquisti HSK e l’Associazione svizzera delle neuropsicologhe e dei neuropsicologi (SVNP | ASNP) (link all’articolo «Convenzione tariffale per neuropsicologia diagnostica»). Con la Commissione delle tariffe mediche LAINF (CTM) abbiamo aperto la strada per un modello di contratto nazionale SwissDRG. Per quanto riguarda la terapia cellulare CAR-T sono attualmente in corso dei colloqui con tutti gli assicuratori, con l’obiettivo di trovare una soluzione transitoria d’ampio consenso per il 2021. (Link all’articolo «HSK presenta: nuova manager tariffale Farmaceutica e diagnostica».) In poche parole: «dove abbiamo la sensazione di poter regolamentare bene a livello nazionale e implementare bene insieme ai nostri membri, noi di H+ assumeremo sicuramente un ruolo attivo in futuro».
Il tema annuale della Cooperativa di acquisti HSK è «Sistemi tariffali odierni – via verso il futuro o vicolo cieco?» Qual è la sua risposta a questa domanda?
In ambito stazionario, con SwissDRG e TARPSY abbiamo due strutture tariffali ben funzionanti che hanno una base solida e adatta al futuro. In tal senso siamo già sulla buona strada – sebbene continuino ad esserci delle sfide da superare.
In ambito ambulatoriale la situazione, invece, è diversa. Qui dobbiamo innanzitutto creare una base orientata al futuro. A mio avviso i partner tariffali hanno attraversato una lunga fase in cui si sono trovati tutti insieme in un vicolo cieco. In passato, entrambe le parti negoziali hanno espresso richieste massime, certamente con argomenti validi e comprensibili. «Ho la sensazione che tutti i partner tariffari abbiano nel frattempo realizzato che le sfide possono essere affrontate e superate solo insieme. Se alla fine non vogliamo semplicemente riporre tutto nelle mani delle autorità, allora saranno necessari compromessi da ambo le parti negoziali da cui devono risultare soluzioni partenariali sulle tariffe. Questo è l’unico modo per plasmare il futuro. Qualsiasi altra cosa sarebbe una dichiarazione di fallimento».
Che cosa significa questo concretamente?
Sono molteplici gli aspetti che vengono risolti ottimamente in ambito stazionario: ufficio delle tariffe, base di dati e sistema in evoluzione. Questi pilastri fondamentali devono essere trasferiti ad altri ambiti tariffali. È essenziale creare un' organizzazione propria, strutturata in modo professionale e con una legittimazione giuridica. L’assenza di un ufficio delle tariffe (ad es. in ambito ambulatoriale) apre la strada a trattative in cui i rappresentanti delle parti cercano di imporre le proprie richieste massime. In questo modo è impossibile o comunque più difficile trovare compromessi e soluzioni. Inoltre, la struttura tariffale deve basarsi principalmente su dati di routine (costi e prestazioni) dei fornitori di prestazioni. Questa base di dati deve consentire di sviluppare costantemente la struttura tariffale e, in quanto sistema in evoluzione, di adeguarla velocemente agli sviluppi medici ed economici.
In Svizzera vantiamo già un’esperienza decennale con SwissDRG. Quali speranze sono state soddisfatte con l’introduzione del nuovo finanziamento ospedaliero?
Il nuovo finanziamento ospedaliero in sé è riuscito a consolidare l’orientamento ad una fornitura di prestazioni economica. In tale contesto gli ospedali sono riusciti a trovare un equilibrio tra efficienza, da un lato, e benessere del paziente dall’altro. Anche l’armonizzazione delle tariffe in un sistema tariffale precedentemente eterogeneo in ambito stazionario acuto è una conquista. Grazie alla struttura tariffale siamo ora in grado di valutare correttamente circa il 90% dei casi rispettivamente del volume delle prestazioni in termini relativi. Si tratta di un altro grande successo. Abbiamo quindi un sistema in evoluzione che, nel complesso, valuta in modo corretto le prestazioni.
Dal punto di vista di H+, quali sfide devono essere superate?
Nonostante siano trascorsi dieci anni continua ad esserci un 10% dei casi rispettivamente del volume delle prestazioni che non è ancora possibile rappresentare adeguatamente (ad es. casi di deficit elevato). Questi problemi vengono risolti in parte attraverso un baserate differenziato. Per gli ospedali interessati è comunque molto difficile fornire la prova in tal senso. In materia di benchmarking riteniamo che ci sia ancora potenziale di sviluppo. Un’altra sfida risiede nell’integrazione rapida delle innovazioni nel sistema. Il sistema è certamente concepito come sistema in evoluzione e nel complesso rappresenta bene gli ulteriori sviluppi. Ciononostante, ci sono ritardi che comportano problemi con le innovazioni.
Inoltre, ci sono sostanziali differenze tra assicuratori nelle attività operative che riguardano la fatturazione. L’aspettativa che, con l’aumentare dell’esperienza le domande o le richieste di rapporto sui singoli casi da parte degli assicuratori si sarebbero ridotte, è rimasta finora insoddisfatta. Dove c’è una sproporzione troppo grande tra domande, da un lato, e correzioni alla fatturazione, dall’altro, si dovrebbero apportare miglioramenti.
Il sottofinanziamento sistematico in ambito stazionario non è piuttosto dovuto all’attuale attività di investimenti degli ospedali?
A mio avviso il legislatore ha commesso alcuni errori di valutazione. Chi introduce un sistema concorrenziale come il finanziamento degli ospedali deve essere consapevole, che gli ospedali agiscono sul mercato come imprese. Investono con l’obiettivo di offrire una gamma di prestazioni competitive per il target a cui si rivolgono. In Svizzera si sta attualmente esaminando una rettifica della struttura del panorama ospedaliero che sarebbe stata necessaria prima dell’introduzione del finanziamento ospedaliero. La questione su dove gestire ospedali e dove no, è di competenza dei politici. Abbiamo bisogno di un consenso sociopolitico su quali prestazioni dovrebbero essere fornite vicino al luogo di domicilio e quali dovrebbero essere centralizzate.
Abbiamo menzionato la concezione di SwissDRG come sistema in evoluzione. Quali conclusioni possiamo trarre da quest’ambito per l’introduzione di un nuovo sistema tariffale come TARDOC o ST Reha?
Il successo di SwissDRG sta nel fatto che la struttura tariffale si basa su due set di dati che sono empiricamente ottenuti da set di dati standard dei fornitori di prestazioni che sono chiaramente definiti e vantano un’elevata qualità. Da un lato abbiamo il set di dati delle prestazioni alimentato dai codici diagnostici secondo ICD-10 e dai codici di trattamento secondo CHOP. Dall’altro, il set di dati dei costi per caso secondo REKOLE®. I nuovi sistemi tariffali dovrebbero essere concepiti in modo che i dati empirici vengano generati da set di dati standard dei fornitori di prestazioni.
Che cosa pensa di TARMED e del successore TARDOC? Come le sembrano i forfait ambulatoriali?
TARMED non è solo terribilmente obsoleto, ma ha anche fallito come sistema in evoluzione. Richiederebbe in realtà una base di dati che non esiste né può essere sviluppata, nella forma richiesta, a livello locale presso i fornitori di prestazioni. Dato che, a nostro avviso, TARDOC si basa, nei suoi elementi essenziali, su TARMED, noi come associazione degli ospedali, i cui membri forniscono quasi la metà delle prestazioni ambulatoriali, perseguiamo un approccio diverso: «riflettiamo con coerenza quali setting di prestazioni si adattano al sistema forfettario. A questi dovremmo applicare i forfait secondo la logica SwissDRG, TARPSY e prossimamente ST Reha». Esistono ambiti di prestazione o setting di prestazioni indiscussi che continuano a richiedere una prestazione singola o a tempo. Nel rilevamento dei dati, dovremmo evitare il più possibile gli studi e affidarci invece principalmente ai dati di routine dei fornitori di prestazioni. Il rilevamento dei dati deve essere effettuato con il minor dispendio possibile. Questo approccio è il presupposto per ottenere un’elevata qualità dei dati.
A quali ambiti si addicono le tariffe forfettarie? Dove risiedono i limiti?
Riteniamo che una remunerazione mediante forfait sia indicata laddove la fornitura di prestazioni richieda molte risorse (cioè apparecchiature, personale aggiuntivo). Ciò include tutti i tipi di interventi chirurgici, la radiologia, le radiazioni e la radioterapia, la medicina nucleare, l’endoscopia ed eventualmente anche gli esami funzionali più estesi. In questi ambiti è necessaria un’infrastruttura più complessa; inoltre, oltre al personale medico deve essere impiegato anche personale paramedico.
I forfait si scontrano con i propri limiti in tutti i setting di prestazioni in cui c’è un alto grado di variabilità, come nel caso delle «situazioni 1 a 1» tra medico e paziente. Mi riferisco, per esempio, a colloqui, consultazioni o semplici visite. Il tempo necessario può infatti variare molto da paziente a paziente. Naturalmente, il potenziale dei forfait degli ospedali in ambito ambulatoriale è maggiore di quello dei medici indipendenti o degli studi con libero esercizio.
L’introduzione di ST Reha nel 2022 è sempre più imminente. Quali sono le sue opinioni in merito?
A differenza di altri ambiti, la riabilitazione ha un volume molto ridotto. Ci si chiede quindi se ha senso per quest’ambito investire in un sistema tariffale così complesso. In linea di principio, penso che abbia senso stabilire una struttura tariffale nazionale uniforme nel campo della riabilitazione. Tuttavia, la codifica non riflette ancora la realtà assistenziale. Da un lato, questo riguarda il rapporto generale tra casi di pazienti complessi e semplici. D’altra parte, il sistema tariffale non soddisfa ancora le diverse definizioni di riabilitazione. Vi sono notevoli differenze tra Svizzera romanda, Svizzera tedesca e Ticino. Tutti questi punti devono ancora essere migliorati per arrivare a una remunerazione equa.
Cosa ha bisogno ST Reha per essere introdotta con successo?
È necessaria la volontà di tutte le parti tariffali di garantire un’adeguata introduzione di ST Reha improntata sul partenariato. Analogamente a quello che è successo per l’introduzione di TARPSY. Se l’intenzione è quella di definire un prezzo uniforme per tutte le cliniche di riabilitazione nel 2022, si rischia di trascurare le diverse situazioni di trattamento ed assistenza delle stesse, con conseguenti danni collaterali. Attualmente, i nostri membri stanno aggiornando e adattando i loro processi e sistemi. Questo ci fornirà una buona base di dati in futuro che dovrà poi essere costantemente migliorata ed ottimizzata. In futuro, se riusciremo ad ottenere una buona differenziazione all’interno di ST Reha, il livello dei prezzi potrà anche essere allineato in una certa misura. Un benchmarking equo, come base per future trattative sui prezzi, è quindi anche una delle principali sfide. Come H+, siamo ottimisti sul fatto che sia possibile arrivare a questo nel settore della riabilitazione.
Se potesse decidere da solo: a che punto sarebbero i sistemi tariffali in Svizzera tra dieci anni?
Il finanziamento sostenibile, soprattutto nell’ambito dell’AOMS, è fondamentale per la sopravvivenza di ospedali e cliniche. Il sottofinanziamento sistematico deve essere cambiato. Spero anche che tra dieci anni avremo organizzazioni tariffali professionali e legittimate sul piano giuridico per tutti gli ambiti di prestazione e sistemi tariffali in evoluzione, in grado di adattarsi rapidamente. Un altro auspicio sarebbe abolire la separazione artificiosa tra stazionario e ambulatoriale. Da un lato, dovremmo avere un finanziamento uniforme in ambito ambulatoriale. Dall’altro, le tariffe dovrebbero orientarsi solo al setting di prestazioni. Inoltre, sarebbe auspicabile che, per allora, le tariffe fossero anche legate alla qualità e al risultato del trattamento, nella misura in cui ciò sia ragionevolmente possibile. Alla fine, però, solo una cosa conta in tutto questo: il benessere del paziente.
La Cooperativa di acquisti HSK celebra quest’anno il suo decimo anniversario. In che modo HSK ha contribuito a caratterizzare le trattative tariffali e la collaborazione degli attori coinvolti?
L’indipendenza dei tre assicuratori di HSK nell’acquisto di prestazioni è stato un valore aggiunto per i fornitori di prestazioni. Tutti insieme siamo riusciti a discutere le idee con un altro partner. Questo ha avuto effetti positivi sulle soluzioni negoziate. Con il benchmarking, HSK ha anche presentato una nuova idea al tavolo delle negoziazioni. Abbandonando la mentalità da mercato per trovare soluzioni il più possibile oggettive che, a nostro avviso, anche se politicamente volute, tendono ad essere troppo basse. Inoltre, apprezziamo i processi semplici e snelli di HSK. Siamo lieti di poter continuare a collaborare con un’impronta partenariale per la definizione delle tariffe.
Ha condotto l’intervista: Verena Haas
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Data di pubblicazione
23. giugno 2021
Il suo contatto diretto
Verena Haas
