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Assistenza ambulatoriale – Freno ai costi o trappola dei costi?

Eliane Kreuzer, direttrice della Cooperativa di acquisti HSK, e Mario Morger, responsabile Tariffe presso curafutura, illustrano nell’intervista quali sono le nuove sfide legate allo spostamento delle prestazioni dall’ambito stazionario a quello ambulatoriale e quali misure sostengono questo cambiamento.

Nell’intervista (da sin.): Verena Haas con Mario Morger, responsabile Tariffe e Membro della Direzione generale curafutura ed Eliane Kreuzer, direttrice Cooperativa di acquisti HSK

Nell’intervista (da sin.): Verena Haas con Mario Morger, responsabile Tariffe e Membro della Direzione generale curafutura ed Eliane Kreuzer, direttrice Cooperativa di acquisti HSK

L’obiettivo degli interventi regolatori della Confederazione e dei cantoni con le liste degli interventi da eseguire in ambito ambulatoriale è lo spostamento delle prestazioni dall’ambito stazionario a quello ambulatoriale più economico. Il significato di questo cambiamento è noto, la definizione delle misure giuste non tiene tuttavia il passo con lo sviluppo. Soprattutto in tempi di pandemia COVID-19, diventa evidente l'importanza di una pianificazione basata sulle necessità. Tuttavia, le questioni di efficienza non devono essere ignorate. 

Eliane Kreuzer, tutti parlano di «ambulatorializzazione». È la soluzione di tutti i problemi di domani del sistema sanitario svizzero?

Nel sistema sanitario, l’obiettivo deve essere che il paziente riceva la forma terapeutica più efficiente sotto il profilo macroeconomico e ottimale sotto il profilo medico. Al riguardo, sono necessarie strutture più efficienti. Realizziamo tali strutture solo sulla base di una pianificazione dell’assistenza in linea con le esigenze che deve riguardare non solo l’ambito stazionario, ma anche quello ambulatoriale. Tuttavia, l'attuale crisi COVID-19 ci dimostra che abbiamo bisogno di strutture di approvvigionamento che siano anche in grado di affrontare le epidemie. La pianificazione futura solleverà domande completamente nuove alle quali dobbiamo trovare risposte comuni. È certo, tuttavia, che l'aumento di eccesso di capacità non è la risposta Al contrario, l’attuale crisi mostra in modo esemplare l’importanza dell’approvvigionamento coordinato, con la successiva erogazione della prestazione armonizzata e un impiego efficiente delle risorse limitate.

Mario Morger, quali strutture sono necessarie per un’impostazione ambulatoriale di successo?

Vi è bisogno soprattutto di una visione d’insieme del sistema. L’ambito ambulatoriale e quello stazionario non possono essere considerati singolarmente. Il fattore di successo è l’«assistenza integrata». Sul fronte della domanda, è essenziale che i pazienti siano ben informati e guidati adeguatamente attraverso l’assistenza sanitaria al fine di ottenere il trattamento migliore possibile. Ciò è di importanza fondamentale soprattutto nel caso dei malati cronici e gravi. In questo caso vi sono due strumenti: in primo luogo, Shared decision making, ossia un processo decisionale partecipativo tra paziente e medico per contrastare l’assistenza eccessiva e carente. In secondo luogo, è necessaria una «bussola» per orientarsi nell’assistenza sanitaria, ossia un sostegno professionale da parte di un interlocutore o un tool intelligente.

Mario Morger, quali strutture sono necessarie sul fronte dei finanziamenti?

Su tale fronte, è necessario l’ulteriore sviluppo di buoni modelli assicurativi nell’ambito sia dell’assistenza integrata sia ambulatoriale. Al riguardo, la politica deve fornire, agli assicuratori, margini d’azione per poter sviluppare tali modelli e definire i relativi prezzi. Naturalmente, sono anche necessarie condizioni quadro, ma nessuna regolamentazione eccessiva. Anche se in una situazione pandemica sono richiesti interventi dello Stato, non si deve permettere che in "tempi normali" la regolamentazione inibisca la concorrenza in materia di idee buone ed innovative. 

Gli incentivi per una concorrenza efficace sono definiti correttamente nel sistema sanitario svizzero? Attualmente, dove vi sono falsi incentivi?

Eliane Kreuzer: nei confronti della Cooperativa di acquisti HSK si afferma spesso che l’ambito ambulatoriale ospedaliero è finanziato in modo insufficiente e che i sovvenzionamenti trasversali devono giungere dall’ambito SwissDRG nonché dalla legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA). Proprio i possibili sovvenzionamenti trasversali dalla LCA mostrano che vi sono falsi incentivi e i pazienti vengono spesso trattati di conseguenza (parola chiave: stazionario anziché ambulatoriale). Con i sovvenzionamenti trasversali si pone anche la questione dell’efficienza. I centri chirurgici ambulatoriali non hanno la possibilità di ottenere tali sovvenzionamenti trasversali. Qui bisogna chiedersi giustamente se i centri chirurgici ambulatoriali lavorino in modo più efficiente rispetto agli ospedali.

Mario Morger: l’attuale finanziamento disparitario delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) comporta anche considerevoli falsi stimoli. Con il «finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS)», per i pazienti si sceglierebbe l’assistenza più efficiente e ottimale. A ciò si aggiunge il fatto che, in futuro, attraverso un cofinanziamento il denaro dei contribuenti dei cantoni fluirà equamente nelle prestazioni stazionarie e ambulatoriali, con effetti positivi sui premi dei modelli assicurativi ambulatoriali o integrati.

Quali sviluppi sono necessari in ambito tariffale affinché lo spostamento auspicato nell’ambito ambulatoriale avvenga con successo?

Eliane Kreuzer: la Cooperativa di acquisti HSK si impegna a definire i prezzi sulla base dei dati in tutti gli ambiti tariffali. HSK sviluppa di conseguenza modelli di definizione dei prezzi sulla base dei dati disponibili. Nel 2019 siamo riusciti per la prima volta a definire, anche in ambito TARMED Ospedale, un benchmark per l’anno tariffale 2020 basato sui dati relativi ai costi degli ospedali. Per l’ambito TARMED Medico, un tale benchmark sarebbe altrettanto importante, ma impossibile senza dati sui costi effettivi da parte dei medici. Consideriamo pertanto fondamentale che si debba creare una base giuridica che consenta di trasmettere i dati rilevati in altra sede (ad es. rilevamento dati MAS) anche ai cantoni e agli assicuratori. 

Mario Morger: tutti i grandi ambiti tariffali necessitano di una struttura attuale calcolata secondo le regole e a livello economico-aziendale. In ambito ambulatoriale, ciò non lo è più già dall’introduzione della struttura tariffale TARMED nel 2004. Con TARDOC i partner tariffali hanno convenuto una struttura tariffale comune aggiornata e appropriata. In quest’ambito, come anche in altri, dal Consiglio federale ci aspettiamo il sostegno ai partner tariffali che ricercano e trovano soluzioni sul piano delle tariffe. Con interventi puntuali da parte del Consiglio federale è possibile ridurre eventualmente i costi nel breve termine. Non si riesce tuttavia a controllare gli sviluppi tecnici, medici ed economici. Al riguardo, sono necessari lo sforzo continuo e orientato al lungo termine nell’ambito della partnership tariffale e il know-how dei fornitori di prestazioni e assuntori dei costi.

Mario Morger, per quanto riguarda TARDOC, com’è possibile evitare di ritrovarci, dopo qualche anno, allo stesso punto in cui ci troviamo oggi con TARMED?

Per l’ambito ambulatoriale medico è necessario un ufficio per le tariffe, che definisca i processi di revisione periodici, gli ulteriori sviluppi basati sui dati, nonché il quadro dei processi reali relativi alle prestazioni come li conosciamo nell’ambito stazionario. Otto anni di SwissDRG mostrano che solo un sistema evolutivo nel tempo assicura una struttura tariffale adeguata e impedisce le allocazioni errate.

Quali soluzioni possono offrire i forfait nell’ambito ambulatoriale?

Mario Morger: la tariffa per singola prestazione TARDOC non esclude i forfait. Al contrario, può costituire la base per lo sviluppo di forfait in ambiti specialistici adeguati. Sulla base di TARDOC sarebbero gradualmente possibili, a seguito delle revisioni annue delle tariffe, riepiloghi di posizioni tariffali per singola prestazione per prestazioni di trattamento o forfait adeguati, che vengono integrati nella struttura tariffale.

Eliane Kreuzer: i forfait sono tuttavia possibili e opportuni solo se sono chiaramente delimitabili. Ciò non è così per la maggior parte degli interventi. Attualmente, la Cooperativa di acquisti HSK ha negoziato forfait con i partner tariffali, ad esempio in ambito cataratta, varici o medicina del sonno. Secondo la nostra esperienza, i forfait unitari a livello nazionale sono differentemente interessanti per i fornitori di prestazioni a causa dei valori del punto tariffale regionali. Ciò rende difficile sia l’accettazione in tutta la Svizzera di un tale forfait sia spingere alcuni fornitori di prestazioni ad aderire a un contratto tariffale. Inoltre, gli assicuratori devono sostenere un onere amministrativo aggiuntivo se le posizioni della prestazione, possono essere conteggiate a scelta come forfait o tariffa per singola prestazione a dipendenza del fornitore di prestazioni.

Vi sono buoni motivi per avere forfait quando mancano le posizioni nell’attuale struttura tariffale, perché sono state inserite ora nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) o, sulla base del loro carattere di innovazione, non vi è ancora alcuna tariffa per singola prestazione (ad es. termoablazione endoluminale (ETA) o Hybrid MRI-LINAC).

Mario Morger, nel sistema sanitario svizzero, cosa possiamo imparare da altri settori, sistemi e paesi?

Secondo me, il settore sanitario può imparare ancora molto dall’industria. Da citare la gestione della qualità che non ha ancora raggiunto, a livello capillare, tutto il sistema sanitario svizzero. Una garanzia «soddisfatti o rimborsati» o le sanzioni per gli offerenti in caso di qualità inferiore come nell’industria non esistono – di fatto – nel sistema sanitario. A tal riguardo sarebbero urgentemente necessarie la concorrenza sulla qualità, più trasparenza, possibilità di raffronto tra le varie offerte e una sensibilizzazione del paziente. Ciò che ci fa sperare è la constatazione che il sistema sanitario svizzero ed i fornitori di prestazioni sono stati in grado di adattarsi bene e rapidamente all'attuale situazione straordinaria di COVID-19, dimostrando così una capacità d'azione vitale. Ciò dimostra che lo spirito di innovazione e di impresa e la volontà di migliorare i processi sono ampiamente presenti.

Quali sono le principali misure per incentivare una concorrenza sulla qualità?

Eliane Kreuzer: dobbiamo passare da una qualità della struttura e del processo a una qualità del risultato. Al momento, questa discussione non avviene ancora in modo sufficientemente coerente. In Svizzera dovremmo chiederci cosa sia la buona qualità e da qui estrapolare le relative misure che, successivamente, devono anche essere rilevanti a livello di prezzo.

Mario Morger: Eliane affronta un aspetto centrale. Abbiamo anche bisogno di indicatori comprensibili dei risultati della qualità che vengono pubblicati su una piattaforma nazionale nota. Già se solo una parte degli assicurati puntasse su tali indicatori di qualità per scegliere i fornitori di prestazioni, questi ultimi sarebbero esposti a pressioni. I centri chirurgici ospedalieri o ambulatoriali, che riescono a tenere alta la loro affluenza solo con una buona reputazione, interverranno sulla qualità, facendo così progredire l’intero sistema.

Eliane Kreuzer, cosa possiamo attendere dal prossimo 9° convegno annuale della Cooperativa di acquisti HSK programmato per il 3 settembre 2020 a Berna? In tempi di COVID-19 si terrà la conferenza?

Al momento siamo cautamente ottimisti e presumiamo che tali eventi possano avere luogo entro settembre. Stiamo costantemente riesaminando la situazione e prenderemo una decisione definitiva sull'evento alla fine di maggio. 

Come ogni anno, i partecipanti possono aspettarsi una giornata interessante. Relatori di spicco prenderanno posizione sulla domanda «Assistenza ambulatoriale: freno ai costi o trappola dei costi?». La domanda della giornata rispecchia lo stato della pianificazione prima della situazione straordinaria dovuta al COVID-19 in Svizzera. A dipendenza dello sviluppo è possibile che il tema possa cambiare. Certamente l’attuale situazione inerente COVID-19 sarà inclusa nell'argomento.

Analizzeremo il tema nell’ottica della scienza, sul fronte dei dati, della politica, dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori e lasceremo prendere la parola nuovamente a un esperto proveniente dall’estero. Gli inviti al congresso saranno inviati in a fine primavera.

Intervista: Verena Haas

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EFAS: Finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie Posizione cf: finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie EFAS Posizione cf: struttura tariffale medica Ufficio per le tariffe ats-tms SA HSK-Newsletter:Trasparenza dei dati T4/2019

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Eliane Kreuzer

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