Le développement du domaine hospitalier ces quinze dernières années
Erwin Rieben, vous êtes une référence dans le domaine hospitalier argovien et disposez d’une expérience de nombreuses années. Quels ont été les changements majeurs au cours des dernières années?
Il y a eu trois périodes qui sont très différentes l’une de l’autre:
la première période précédait l’époque de l’indépendance des hôpitaux cantonaux, c’est-à-dire jusqu’en 2003. Elle était marquée par la recherche de nouvelles formes de financement des hôpitaux pour diminuer la hausse des coûts dans le système de santé. Des thèmes comme l’indemnisation par cas pour remplacer les forfaits journaliers, les systèmes de crédit globaux, la gestion administrative axée sur les résultats, la révision générale du Tarmed (au 1er janvier 2004) et autres sujets étaient alors à l’ordre du jour. Ce processus s’est accompagné de plusieurs programmes d’économies à l’initiative du canton. Les hôpitaux cantonaux étaient alors gérés par décret, y compris dans le domaine de la détermination des tarifs. Cette période laissait peu de place à l’entrepreneuriat.
La deuxième période, entre 2004 et 2011, a été marquée par une ambiance de renouveau et un élan d’innovation. En 2004, les hôpitaux cantonaux d’Aarau et de Baden ainsi que les services psychiatriques du canton d’Argovie qui étaient des établissements dépendants ont été transformés, par votation populaire, en sociétés anonymes, et des conseils d’administration indépendants ont été mis en place. Le nombre de coopérations avec d’autres hôpitaux a rapidement augmenté, de nouveaux instruments de direction ont été introduits et la culture a évolué en peu de temps. En collaboration avec les assureurs-maladie, les forfaits par cas selon le «modèle des parcours intégrés des patients – MIPP» ont été introduits. Avant l’introduction de SwissDRG en 2012, ce modèle servait de base au KSA pour l’indemnisation des prestations ambulatoires. Tout ceci a eu pour effet que le KSA a pu, en plus d’un bénéfice d’environ 2,5 millions de francs, constituer des réserves pour investissements de l’ordre de 30 millions de francs la première année comptable.
Troisième période: le nouveau financement hospitalier a complètement changé la donne à partir de 2012. Les principes définis légalement qui demandaient une fourniture de prestations efficace, appropriée et économique m’ont incité à l’optimisme au début. Il en a partiellement résulté une «bataille de données» minutieuse et fastidieuse qui a entrainé des procédures de fixation coûteuses et pesantes dans toute la Suisse, sans égard pour ces nobles principes. Comme le domaine ambulatoire était resté exclu de la nouvelle réglementation, la nouvelle loi et toutes ses nouvelles ordonnances n’ont pas mené aux baisses de primes attendues, au contraire. Par la suite, la pression sur le domaine stationnaire a paradoxalement encore augmenté. De nombreux hôpitaux ont été logés à la même enseigne au nom du «benchmarking», qu’il s’agisse d’un hôpital qui procède surtout à des interventions de routine lucratives ou qu’il s’agisse d’un hôpital de soins tertiaires avec un large spectre de prestations et une infrastructure complexe. La contradiction est flagrante: d’une part, le choix «à la carte», c’est-à-dire la concentration sur un petit nombre d’interventions lucratives, permet de gagner beaucoup d’argent, d’autre part, les soins de base sont en partie menacés pour de larges couches de la population. La mise en œuvre des nouvelles lois doit être ajustée à cet égard.
En Suisse, l’Argovie est considérée comme l’un des cantons ayant très tôt laissé à ses hôpitaux acquérir la liberté d’entreprise. Le KSA est une société anonyme autonome depuis 2004. Quels ont été les changements pour vous en tant que responsable des finances?
Outre le rapport annuel, les comptes de la clinique avec budget allaient de soi, tout comme le calcul d’économicité et d’investissement, l’examen du risque et le rapport mensuel sur la base du calcul de la marge sur coût variable. On a élaboré des visions et des stratégies sur le développement futur de l’entreprise avec les instances dirigeantes. Les exigences envers le CFO ont énormément augmenté. De plus, une commission d’audit, composée de membres du CA, supervisait ses activités. Cependant, dans l’ensemble, la période de transition vers l’indépendance fut et une expérience précieuse et intéressante, même si la journée de travail était devenue plus exigeante.
Par quelle expérience avez-vous été particulièrement marqué?
En recherchant de nouvelles formes de financement hospitalier orientées vers la performance, le KSA s’est particulièrement engagé et a créé un groupe de travail constitué de médecins, de soignants et d’économistes d’entreprise. Leur mission était d’évaluer une méthode de détermination de coûts par cas en vue d'une indemnisation basée sur le cas, une méthode qui repose sur des directives de traitement, avec un objectif ambitieux: améliorer la qualité tout en baissant les coûts grâce à l’optimisation des processus et à la prévention des prestations inutiles. Il en est issu le «modèle des parcours intégrés des patients – MIPP». Le développement interdisciplinaire de parcours de patients en collaboration avec des médecins et des soignants a été une des étapes les plus instructives et intéressantes de ma carrière professionnelle.
Interview: Daniel Maag (à gauche) et Erwin Rieben
Depuis 2011, la communauté d’achat HSK négocie de façon autonome pour Helsana, Sanitas et CPT en ce qui concerne l’assurance de base. Comment avez-vous vécu ce développement? Quelles expériences avez-vous faites?
Je ne peux que parler pour le KSA, bien que les hôpitaux cantonaux d’Aarau (KSA), de Saint-Gall (KSSG) et de Lucerne (LUKS) négocient ensemble avec la HSK en raison de la similitude de leurs structures de prestations. La composition des deux délégations de négociation était idéale: pas trop grande, stimulante et efficace. HSK était prête et disposait des compétences nécessaires pour discuter des questions de fond, au-delà des indicateurs financiers et des faits dans le domaine de l’AOS. Le processus d’apprentissage en commun a entraîné une remise en question critique des informations et des données ainsi qu’une analyse plus professionnelle qu’avant. Les positions se sont ainsi assouplies et le rapport des uns avec les autres est devenu plus ouvert et partenarial.
À cause de la législation sur les cartels, il est usuel que les assurances complémentaires négocient bilatéralement avec les assureurs. Comment évaluez-vous cette situation qui vous contraint également de négocier avec plusieurs partenaires dans le domaine de l’assurance de base depuis quelques années?
La primauté aux négociations constitue un principe extrêmement important du nouveau financement hospitalier. Par conséquent, une concurrence doit pouvoir exister entre les assureurs d’une part et les fournisseurs de prestations d’autre part. Dans ce sens, on sentait l’intention de la communauté d’achat HSK de créer de nouveaux systèmes incitatifs, y compris dans le domaine de l’assurance de base, et de tester de nouvelles formes de collaboration, évidemment dans le cadre des dispositions légales et dans l’intérêt des payeurs de primes au final. En raison des longues procédures de fixation, cette nouvelle marge de manœuvre n’a pas encore pu être exploitée.
Les finances du canton sont sous pression, le canton doit économiser. Le public a les yeux braqués sur l’évolution des primes, qui reflètent le développement des coûts. Comment contribuez-vous ou le KSA à l’amélioration de l’efficacité?
Le KSA a régulièrement mis en œuvre des mesures d’économie. Le rendement par cas moyen a baissé de 5% au total depuis 2005, bien que la hausse des salaires ait dépassé 10%. À l’aune du chiffre d’affaires actuel de 600 millions de francs, cela correspond à 30 millions de francs en moins par année. Ceci fut uniquement possible grâce à une plus grande efficacité, étant donné qu’il n’y aurait pas eu assez d’argent pour des investissements et des innovations dans un autre cas. Les prix dans le domaine ambulatoire ont baissé de 7% depuis 2005, ce qui correspond à environ 15 millions de francs de moins par année. Depuis 2014, le KSA met en œuvre un programme d’amélioration en réaction à cette évolution des tarifs. Au cours de la seule année 2015, des mesures d’augmentation de la productivité et de diminution des coûts de l’ordre de 60 millions de francs ont été réalisées. Toutefois, de telles mesures ne peuvent pas être répétées à l’infini sans s’accompagner d’une diminution de l’offre de prestations et/ou la qualité.
Par principe, HSK préfère des solutions contractuelles aux confrontations judiciaires. Pourquoi le KSA insiste-t-il, de concert avec d’autres hôpitaux en Argovie, sur la procédure de fixation TARMED et soins paramédicaux, bien que le Tribunal administratif fédéral se soit clairement exprimé sur ce sujet l’année dernière?
L’arrêt du Tribunal administratif fédéral concernant TARMED dans le canton de Berne a bien répondu à quelques questions, mais n’a pas établi de directives finales. Pour la première fois, un critère pragmatique, la parallélisation, a été mentionné; celui-ci peut être utilisé en cas de manque de données. Dans le domaine des soins paramédicaux particulièrement, il existe encore une différence entre les fournisseurs privés et les hôpitaux qui doit être clarifiée. Cependant, nous avons bon espoir de trouver un terrain d’entente.
À la fin de l’automne, vous prendrez une retraite bien méritée. Que souhaitez-vous à votre successeur pour les négociations avec HSK et quels conseils nous donnez-vous?
Comme la hausse des coûts se poursuit dans le système de santé, la situation ne va pas se détendre pour l’instant, ou alors uniquement lorsque le politique et les autorités auront recours à des mesures incitatives dans les domaines ambulatoire et des offres de prestations (p. ex. par le biais de la liste des hôpitaux), de sorte d’endiguer la hausse des volumes. Il en résultera une mise à l’épreuve de HSK et du KSA. Je recommande aux deux parties de maintenir le cap de la culture de négociation ouverte et partenariale des dernières années, malgré les différends possibles. Il s’agit de créer la confiance par la transparence, en prenant le risque de transmettre trop d’informations à la fois ou des informations insuffisantes. Les deux parties peuvent en tirer des leçons.
Interview: Daniel Maag
Date de publication
8. juillet 2016
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Riadh Zeramdini
