Finanziamento ospedaliero – 5 anni dopo l’introduzione del nuovo sistema tariffale

Per le prestazioni ospedaliere stazionarie somatiche acute è in vigore in tutta la Svizzera dal 1º gennaio 2012 il sistema tariffale SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups). Fino ad oggi questo sistema ha garantito un rimborso uniforme delle prestazioni mediche negli ospedali mediante forfait per caso.

In questa intervista Wolfram Strüwe, Responsabile del reparto Politica sanitaria di Helsana e nuovo membro del Consiglio d’amministrazione della Cooperativa di acquisti HSK, parla tra le altre cose di cambiamenti nel panorama ospedaliero, del ruolo dei cantoni e dei vantaggi offerti ai pazienti dal nuovo sistema.

Signor Strüwe, ritiene conclusa la fase di introduzione di SwissDRG?

Sì, in effetti l’introduzione è conclusa. Essenzialmente si concentrava su due aspetti: c’erano nuove disposizioni di legge sul finanziamento ospedaliero. E qui il Tribunale amministrativo federale ha sostanzialmente fatto chiarezza con una serie di sentenze anche sorprendenti. Un esempio è l’ammissibilità degli utili nell’assicurazione di base. In secondo luogo c’era incertezza sul corretto funzionamento del sistema e sulla completezza della classificazione dei settori di prestazione. Questo timore è stato spazzato via da base rate individuali per ogni ospedale.

Ormai siamo arrivati al sesto anno di applicazione e vediamo che funziona. Grazie alla SwissDRG SA abbiamo avuto ogni anno una nuova versione della tariffa che ha introdotto miglioramenti. È proprio quello che si intende con l’espressione «sistema autoapprendente». Forse sarebbe meglio parlare di un sistema in «modalità work-in-progress», perché un sistema come questo non è mai definitivo. Da un lato, la sua struttura deve essere continuamente perfezionata; dall’altro, lo sviluppo della medicina non si ferma mai e le nuove scoperte devono essere integrate il prima possibile. In questo senso ha un’importanza particolare la procedura di richiesta all’Ufficio federale di statistica, perché l’integrazione delle novità nelle classificazioni è fondamentale.

Che cosa è cambiato nel panorama ospedaliero nei 5 anni trascorsi dall’introduzione di SwissDRG?

Con il nuovo finanziamento ospedaliero il legislatore voleva intensificare la concorrenza tra gli ospedali per contenere l’evoluzione dei costi. Gli elementi chiave erano l’abbandono del cosiddetto principio di rimborso dei costi, l’introduzione del finanziamento delle prestazioni e il nuovo meccanismo di formazione dei prezzi, quindi il benchmarking delle Baserate.

Al momento sono identificabili due tendenze: da un lato, alcuni ospedali si trovano sotto una forte pressione finanziaria. Troviamo esempi dall’Appenzello a Basilea-Campagna passando per Neuchâtel. In secondo luogo, il nuovo rapporto sulle spese di Helsana dimostra che la prevista specializzazione degli ospedali non ha fatto grandi passi avanti. I piccoli ospedali sono addirittura riusciti a conquistare quote di mercato nei confronti dei grandi. Sarà interessante vedere cosa succederà in futuro.

Wolfram Strüwe e Isabel Riedel-Schulz

Uno degli obiettivi di questo cambio di sistema era stimolare la concorrenza tra gli ospedali aumentando la trasparenza e la chiarezza dei costi. L’obiettivo è stato raggiunto e fino a che punto sta portando benefici ai pazienti?

La trasparenza c’è, questo è fuori di dubbio. In passato, con i forfait giornalieri o per reparto, non si sapeva mai bene che cosa veniva fatto; oggi, invece, abbiamo tutte le diagnosi e i trattamenti. Una trasparenza che consente confronti tra i costi molto più realistici rispetto al passato, ma soprattutto trasforma le stesse prestazioni fornite al paziente in oggetto della discussione. È per questo che abbiamo deciso di legare il nuovo finanziamento delle prestazioni a una misurazione sistematica della qualità negli ospedali. Qui la grande novità è l’Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ). Si potrebbe misurare anche qualche indicatore in più, è vero, ma è pur sempre un inizio. Del legame tra questi due aspetti beneficiano direttamente i pazienti.

La trasparenza dei costi nasconde sempre insidie; qui la parola chiave è «prestazione economicamente di interesse generale». In base a questo principio, i cantoni hanno ancora la possibilità di sovvenzionare i loro ospedali, anche se nel 2012 il finanziamento degli oggetti era stato sostituito dal finanziamento dei soggetti, ovvero del paziente. Un esempio poco lusinghiero è Ginevra. E non solo perché ha tentato di rifiutare il contributo cantonale ai titolari di assicurazione integrativa con mandati di prestazione contingentati: secondo uno studio dell’Università di Basilea, ogni caso stazionario all’ospedale universitario viene ancora sovvenzionato con 15’000 franchi supplementari. Non c’è da meravigliarsi che il Parlamento abbia incaricato il Consiglio federale di esaminare i contributi cantonali.

Qual è il ruolo dei cantoni nel nuovo finanziamento ospedaliero?

Fin dalla nascita della Confederazione sappiamo che ogni cantone guarda prima a se stesso. Questo modo di pensare è particolarmente accentuato in ambito sanitario. Abbiamo un finanziamento ospedaliero duale, in cui i cantoni devono finanziare almeno il 55% dei forfait per caso mediante le imposte. È evidente che ci sono due principi fondamentali: innanzitutto, le risorse cantonali non devono in alcun caso finire in un altro cantone, un vero peccato; sebbene il legislatore ha concesso ai pazienti la libertà di scelta tra gli ospedali figuranti nell’elenco, non ha posto limiti alla creatività cantonale per impedirla. In secondo luogo abbiamo il già citato strumento della «prestazione economicamente di interesse generale», impiegato per il mantenimento della struttura.

Ma dal 2012 c’è una novità per i cantoni che dà loro sempre più problemi: non possono più coprire i deficit espliciti dei loro ospedali, bensì sono coinvolti direttamente nel finanziamento con i forfait per caso. Ma sul numero di casi non hanno alcun controllo, e più casi significa direttamente più imposte. Se vengono richieste sempre più risorse con bilanci suppletivi, un Parlamento cantonale come quello di Lucerna può decidere di alzare la voce. Non c’è da meravigliarsi, quindi, che proprio ora si discuta di liste ambulatoriali. Semplicemente si sta tentando di scaricare la quota di finanziamento propria sui pagatori dei premi. Un finanziamento uniforme di prestazioni stazionarie e ambulatoriali, che è il nostro obiettivo politico attuale, sarebbe la terapia giusta.

In Germania il sistema DRG è stato introdotto già nel 2003. Le evoluzioni dall’introduzione dei sistemi nei due paesi sono confrontabili?

I sistemi sanitari sono difficili da confrontare perché ci sono sempre peculiarità nazionali. Una cosa però è sicura: in Germania c’è la volontà di uniformare le Baserate. E a livello regionale è già così da molto tempo. In Svizzera, la LAMal non prevede alcuna norma in merito. E i partner tariffali non ne vedono la necessità, in un sistema concorrenziale. Solo il Consiglio federale ne parla ogni anno in occasione dell’approvazione della struttura tariffale SwissDRG. Questo sorprende e continuerà probabilmente a rimanere un bel mistero. (W. Strüwe ride)

Intervista: Isabel Riedel-Schulz