Rechtliche Wegweiser für stationäre Verhandlungen

Die Tarifverhandlungen mit Leistungserbringern in der sozialen Krankenversicherung sind geprägt von zahlreichen Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts. Sich darin zurechtzufinden, ist eine Herausforderung. Wir wagen eine Annäherung und stellen Ihnen im Folgenden wegweisende Urteile im stationären Bereich vor.

Rechtliche Grundlagen

Auch wenn der Gesundheitssektor stark fragmentiert ist, so verfügt er doch über rechtliche Leitplanken, die als wichtige Wegweiser im System dienen. Grundsätzlich regelt das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) die wichtigsten Fragen der sozialen Krankenversicherung. Bei den Tarifverhandlungen ist ein wichtiger Grundsatz die Wahrung der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG. Gestützt auf das KVG wurden Verordnungen wie die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) und die Krankenversicherungsordnung (KVV) erlassen, die das Gesetz näher ausführen.

Rechtsweg bei Tarifverhandlungen

Doch in welchen Fällen kommt es eigentlich zu Berührungspunkten zwischen Gesetz und Tarifverhandlungen? Grundsätzlich gilt: Tarifverträge im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes müssen nach Art. 46 Abs. 4 KVG genehmigt werden. Die Tarifpartner, nämlich die an der Verhandlung beteiligten Versicherer und Leistungserbringer (Lerb), wenden sich im Falle einer Einigung an die für die Genehmigung zuständige Behörde. Handelt es sich um einen kantonalen Tarifvertrag ist dies die entsprechende Kantonsregierung, bei einer nationalen Verhandlung der Bundesrat. Aufgabe der Behörde ist es dann, die Einhaltung der Spielregeln im Sinne des KVG zu prüfen, bevor eine Genehmigung für den ausgehandelten Tarifvertrag erteilt wird. Dazu gehört beispielsweise die Übereinstimmung des Vertrags mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit nach Art 46 Absatz 4 KVG. Die Tarifpartner haben die Möglichkeit, innerhalb von 30 Tagen Beschwerde gegen die Nichtgenehmigung oder den kantonalen Festsetzungsentscheid beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer) zu erheben. Dieses veranlasst je nach Rechts- und Sachlage eine Neubeurteilung durch den Kanton, setzt den Tarif gleich selbst fest oder bestätigt den Entscheid des Kantons.

Kommen wir nun als Nächstes auf den Einfluss der Rechtsprechung auf die Tarifverhandlungen der einzelnen stationären Bereiche zu sprechen.

Wegweisende Urteile für den Tarifbereich SwissDRG

Die Swiss DRG AG regelt die Einführung, Weiterentwicklung und Pflege der Tarifstruktur SwissDRG (DRG = engl. Diagnosis related groups, dt. Fallpauschale). Welche Urteile haben nun hier die Tarifverhandlungen beeinflusst? Die wegweisendsten Entscheide der jüngsten Zeit stammen aus dem Jahr 2014. In den Grundsatzurteilen «LUKS» (BVGE 2014/3 vom 7. April 2014) und «Triemli» (BVGE 2014/36 vom 11. September 2014) zur Swiss-DRG Baserate setzte das BVGer wichtige Leitplanken für künftige Tarifverhandlungen: die Notwendigkeit eines kostenbasierten, schweizweiten Benchmarkings sowie einer zweistufigen Preisfindung. Ausserdem sollen Effizienzgewinne bei wirtschaftlich arbeitenden Spitälern erlaubt sein. Dies bedeutet: Spitälern kann ein wichtiger Anreiz (Effizienzgewinn) gewährt werden, um ihre Leistungen effizient und in der geforderten Qualität zu erbringen. Preisverhandlungen für spitalindividuelle Tarife sind dabei möglich. Dem Vertragsprimat wird ein hoher Stellenwert beigemessen. Dieses besagt, dass verhandelte Tarife Vorrang vor einer Festsetzung haben. Daraus folgt auch, dass im Falle einer Nichtgenehmigung durch die Behörden die Tarife nicht einfach festgesetzt werden dürfen, sondern zunächst den Tarifpartnern die Gelegenheit zur erneuten Verhandlung gewährt werden muss. Genehmigungs- und Festsetzungsverfahren müssen entsprechend getrennt voneinander erfolgen. An die Transparenz und die Standardisierung der Daten werden wiederholt hohe Anforderungen gestellt.

Die Einkaufsgemeinschaft HSK verfolgt im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben konsequent ihre datenbasierte Verhandlungsstrategie mit dem zweistufigen Preisfindungsverfahren. Um was es sich konkret bei der zweistufigen Preisfindung handelt? Es geht dabei darum, auf erster Stufe einen Betriebsvergleich (Benchmarking) durchzuführen, um einen Referenzwert zu ermitteln. Auf zweiter Stufe werden dann spitalindividuelle Besonderheiten als Einflussfaktoren berücksichtigt. Dieses Vorgehen ermöglicht ein Höchstmass an Transparenz und Fairness in der Preisfindung und trägt damit den im KVG verankerten Grundsätzen der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit Rechnung (Art. 46 Abs. 4 KVG).

Schauen wir uns an, welche wegweisenden Urteile es in den anderen stationären Bereichen gibt.

Tagespauschalen in der Rehabilitation erschweren den Vergleich der Leistungen

Gemäss BVGer-Urteil vom 19. Oktober 2013 (C-2141/2013) sind in der Rehabilitation die Grundsätze der Rechtsprechung zu DRG nur beschränkt anwendbar. Wieso ist das so? Der Grund liegt darin, dass im Tarifbereich Rehabilitation bislang keine nationale, einheitliche Tarifstruktur existiert, sondern Tagespauschalen angewendet werden. Die Weiterverwendung des bisherigen Tarifsystems mit Tagespauschalen erachtet dieser BVGE für den Reha-Bereich als zulässig. Das Urteil besagt für die Preisfindung, dass sich der Tarif an den eigenen Betriebskosten des Spitals zu orientieren hat. Dies hat unter der Voraussetzung zu geschehen, dass die ausgewiesenen, spitalindividuellen Betriebskosten einer strengen Prüfung unterzogen werden. Im nächsten Schritt unterliegt der spitalindividuell ermittelte Tarif zwingend einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und muss nach BVGE mit denen anderer Spitäler verglichen werden. Da es kein schweizweit einheitliches Tarifsystem gibt, ist ein Benchmarking aber nicht möglich. Der Vergleich muss grundsätzlich kostenbasiert sein. Soweit verwertbare Kostendaten vergleichbarer Institutionen fehlen, kann auch ein Preisvergleich erfolgen. Dabei ist ausnahmsweise eine Sicherheitsmarge zu berücksichtigen. Dies, weil einerseits beim Preisvergleich die Gefahr besteht, dass sich dieser auf überhöhte oder unwirtschaftliche Verhandlungsergebnisse bezieht. Andererseits kann die Fallschwere der Patienten in den Vergleichsspitälern nur mit einer gewissen Ungenauigkeit geschätzt werden. Das BVGer-Urteil vom 10. April 2018 (C-3947/2016) besagt, dass es sich bei der Festlegung der Sicherheitsmarge um eine Ermessensfrage handelt, 30 % dafür aber sicher zu hoch seien. Der erhöhte Ermessensspielraum im Bereich der Rehabilitation erschwert folglich die Tariffindung und bringt langwierige Verhandlungen mit sich.

Ein weiteres BVGer-Urteil vom 15. Januar 2016 (C-354/2014), auch als «Rheinburg-Urteil» bekannt, äussert sich zu zusätzlich zur Tagespauschale verrechenbaren Leistungen. Grundsätzlich sind solche externen ambulanten Leistungen während einer stationären Rehabilitation Teil der Behandlung und somit mit der Tagespauschale abzugelten – sofern sie vom Leistungsauftrag der Klinik erfasst sind. Eine separate Tarifierung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG der externen ambulanten Leistung ist nur dann zulässig, wenn sich dies mit den hohen Kosten und der seltenen Inanspruchnahme dieser Leistung begründen lässt. Die Problematik ist hierbei, dass auch in diesem Fall ein gewisser Ermessensspielraum bestehen bleibt.

TARPSY – die schweizweit einheitliche Tarifstruktur in der stationären Psychiatrie

Die neueste Tarifstruktur im stationären Bereich ist TARPSY. Sie ist gültig für alle stationären Leistungsbereiche der Erwachsenen-, Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ihre Einführung wurde vom Bundesrat per 1. Januar 2018 genehmigt. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist die tarifarische Anwendung ab 1. Januar 2019 verbindlich. Mit TARPSY soll eine gesamtschweizerische Lösung für die stationäre Psychiatrie geschaffen werden. Das erklärte Ziel: klare Rahmenbedingungen schaffen sowie die Transparenz und Vergleichbarkeit von Leistungen, Kosten und Qualität erhöhen.

Aktuell existieren noch keine Urteile des BVGer zur Situation unter TARPSY. Zur Frage, inwiefern die zu SwissDRG aufgestellten BVGer-Grundsätze auf die stationäre Psychiatrie unter TARPSY anwendbar sind, hat sich das BVGer bislang nicht geäussert.

Zuvor wurde auch in der Psychiatrie mit Tagespauschalen abgerechnet. Analog zu den Urteilen der Reha wurden auch hier bei der Tarifermittlung in einem ersten Schritt die spitalindividuellen Betriebskosten betrachtet, woraufhin im zweiten Schritt ein Wirtschaftlichkeitsvergleich mit anderen Spitälern erfolgte (BVGer-Urteil C-1632/2013).

Die Einkaufsgemeinschaft HSK begrüsst die nationale Vereinheitlichung und die Erhöhung der Transparenz auf Basis von Kosten- und Leistungsdaten. Auf diese Weise wurden wichtige Grundvoraussetzungen geschaffen, damit qualitativ hochstehende und effiziente Leistungen in der stationären Psychiatrie fair vergütet werden. Ein Ziel, welches die HSK in all ihren Verhandlungen verfolgt.

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Weiterführende Informationen

BVGer Urteil «LUKS», 7. April 2014 (BVGE 2014/3) BVGer Urteil «Triemli», 11. September 2014, (C-2283/2013, C-3617/2013) BVGer, 19. Oktober 2013 (C-2141/2013) BVGer, 10. April 2018 (C-3947/2016) BVGer, 15. Januar 2016 (C-354/2014) BVGer, 5. Mai 2015 (C-1632/2013)