Verhandlungen
Pflichtleistungen nach OKP
Die Einkaufsgemeinschaft HSK ist in erster Linie für die drei Versicherer Helsana, Sanitas und KPT tätig. Sie agiert aber auch bei Mandatserteilung von weiteren Versicherern. Ihre Hauptaufgabe besteht in der Durchführung der OKP-Tarifverhandlungen sowie der Erstellung der Tarifverträge und der Genehmigungsgesuche. Mit der Genehmigung werden diese Verträge rechtskräftig.
Neben dem eigentlichen Tarif werden in den Verhandlungen auch alle Modalitäten für die Rechnungsabwicklung (Tiers garant und Tiers payant), die Handhabung von Kostengutsprachen sowie weitere administrative Prozesse vereinbart.
Sollten Tarifverhandlungen zwischen HSK und den Vertragspartnern scheitern, leitet HSK die entsprechenden Festsetzungsverfahren ein und kann, falls notwendig, im Auftrag der Versicherer Beschwerde beim Bundesgericht oder Bundesverwaltungsgericht einlegen. So gewährleistet HSK stets Rechtssicherheit, sei es durch genehmigte Verträge oder durch gerichtliche Klärungen mit der entsprechenden Anwendung von temporären Arbeitstarifen. Am Ende des Verhandlungsprozesses steht ein rechtskräftiger Tarif.
Zusätzlich unterstützt HSK die Kunden in administrativen Fragen, insbesondere bei rechtlichen Anliegen zur Vertragsauslegung. Im Bereich Vertragsmanagement informiert HSK über die Gültigkeit und den Status der Verträge, mögliche Kündigungen und andere relevante Vertragsparameter. Unsere Kunden können sich jederzeit über die Sharepoint-Plattform, die aktuelle Vertragsinformationen bereitstellt, informieren – sowohl während der Bürozeiten als auch ausserhalb dieser. Spezifische Reports bieten den Versicherern Unterstützung bei den täglichen Aufgaben.
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Administrativverträge
In Tarifbereichen, in denen die finanziellen Beiträge der Versicherer im Gesetz festgeschrieben sind, entfallen Verhandlungen über Tarife. Nichtsdestotrotz gibt es auch in diesen Bereichen Verträge, die zwischen den Tarifpartnern ausgehandelt werden.
Diese regeln und vereinfachen administrative Prozesse zwischen Versicherern und Leistungserbringenden und sorgen so für Klarheit und Effizienz und werden daher als «Administrativverträge«» bezeichnet. Dies ist beispielsweise im Bereich der stationären und ambulante Pflege der Fall.
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Freiwillige Verträge
Aufgrund des medizinischen Fortschritts oder langwieriger politischer Entscheidungsprozesse kommt es immer wieder vor, dass die Vergütung bestimmter medizinischer oder therapeutischer Leistungen noch keinen oder keinen sachgerechten Eingang in Tarifstrukturen gefunden hat. Ebenso erfordert der Reformstau im Schweizer Gesundheitswesen oder besondere Situationsgegebenheiten manchmal innovative und neue Vertragslösungen.
Ein Vertragsabschluss erfolgt in diesen Fällen auf freiwilliger Basis zwischen den Tarifpartnern, das Gesetz sieht keinen Kontrahierungszwang vor. Im Zentrum steht das Wohl der Versicherten und Patienten - sollen solche Verträge den schnellen und einfachen Zugang zu neuen oder optimierten Behandlungs-möglichkeiten oder eine bessere Versorgung ermöglichen. Die Einkaufsgemeinschaft HSK zählt auch diese Art von Verhandlungen zu ihrem Dienstleistungsportfolio. HSK wird in diesen Fällen jedoch nur nach expliziter Mandatserteilung durch die Versicherer tätig. Als Beispiel können Verträge zu Pilotprojekten der Ambulantisierung, zu CAR-T-Zelltherapien oder die Rabattweitergabeverträge genannt werden.
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Vertragsmanagement
Für den erfolgreichen Abschluss eines Vertrags mit rechtskräftigem Tarif bedarf es im Vorfeld einer guten Vorbereitung und engen Zusammenarbeit mit den Versicherern. Ebenso ist im Nachgang eine verlässliche Information über die ausgehandelten Verträge wichtig, um eine einheitliche und fristgerechte Umsetzungspraxis der Vereinbarungen zu garantieren.
Das Koordinationsgremium, als Abstimmungsorgan zwischen HSK und Versicherern, stellt einen wesentlichen Eckpfeiler in der Zusammenarbeit dar. Darüber hinaus stellt HSK die Anwendbarkeit und einfache Integration in die jeweiligen operativen Prozesse der Versicherer über ihr Mustervertragstool sicher. In einem jährlichen Überarbeitungsprozess werden - im engen Austausch mit den Versicherern und dem Rechtsdienst - standardisierte Verträge erarbeitet, die schweizweit Eingang in die Verhandlungen finden.
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Datenbasiertes Verhandeln
Grundsätzlich verhandelt die Einkaufsgemeinschaft HSK datenbasiert in einem zweistufigen Preisfindungsverfahren. Zu diesem Zweck werden Datenanalysen durchgeführt. Um die Exaktheit der Analysen zu gewährleisten, fordert HSK transparent und detailliert ausgewiesene Kosten- und Leistungsdaten von den Leistungserbringenden und unterzieht diese einer Plausibilitätsprüfung.
Basierend auf den eigenen Datenanalysen können aussagekräftige Benchmarks ermittelt werden. Diese dienen als Ausgangspunkt für individuellen Preisverhandlungen. Das Ziel der zweiten Stufe ist es, datenbasiert zu einer leistungsgerechten Vergütung und damit zu einer Preisdifferenzierung zu gelangen.
HSK hält aktuell an ihrer bewährten Benchmarkingmethodik fest. Parallel dazu arbeiten wir gemeinsam mit unseren Partnern am «empirischen Modell» für eine national, einheitliche Tarifermittlung als Zukunftsversion. Unserem Credo des datenbasierten Verhandelns bleiben wir, unabhängig vom Modell, treu.
Am Beispiel eines Erklärvideos (nur in Deutsch verfügbar) zeigen wir exemplarisch auf, wie das aktuelle Benchmarkverfahren der HSK für Spitäler im akutstationären Bereich, funktioniert.