Procédure basée sur le percentile comme standard établi
Contexte légal
Suite à l’introduction du financement hospitalier en 2012, l’indemnisation des séjours hospitaliers est calculée sur la base de forfaits par cas reposant sur une structure tarifaire uniforme à l’échelon national (SwissDRG). Le forfait lié aux prestations est alors calculé à partir d’un « cost-weight » (charge de traitement moyenne pour un groupe de patients le plus homogène possible) qui est multiplié par un « baserate ». Ce baserate (ou prix de base) de chaque hôpital fait l’objet de tractations au cours des négociations tarifaires entre les communautés d’achat des assureurs et les fournisseurs de prestations.
Concrètement, il est précisé dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) dans sa version en vigueur* que la rémunération dans le domaine stationnaire est versée aux hôpitaux qui fournissent des prestations de manière efficiente (art. 49, al. 1, 5e phrase, LAMal). Il faut pour cela déterminer le tarif sur la base d’une comparaison des établissements basée sur les coûts. À ce jour, le législateur n’a toutefois pas encore précisé le modèle à appliquer pour établir un tarif efficace.
Benchmarking basé sur le percentile
Plusieurs modèles permettent d’obtenir un benchmark et de définir une valeur de référence. En Suisse, le benchmarking basé sur le percentile s’est imposé comme standard. La Communauté d’achat HSK y a aussi recours pour son modèle de détermination des prix en deux étapes. Une valeur de benchmark nationale est calculée sur la base des coûts d’exploitation déterminants (coûts par cas ajustés) de tous les hôpitaux pour soins somatiques aigus et sur la base d’un percentile. Cette valeur de référence reflète le baserate d’un hôpital efficient et sert, pour HSK, de valeur de référence et de base pour les négociations individuelles avec les hôpitaux.
La procédure n’est pas utilisée uniquement depuis l’introduction du nouveau financement hospitalier dans le système de santé suisse. Bon nombre de cantons en Suisse utilisaient déjà avant 2012 un système DRG, nommé APDRG, comme base pour le financement. À cet égard, la Suisse romande en particulier a déjà utilisé le benchmarking basé sur le percentile. Au lancement de SwissDRG, la méthode était donc déjà reconnue à large échelle par de nombreux partenaires tarifaires. Après 2012, la procédure basée sur le percentile a de plus été considérée dans plusieurs arrêts fondamentaux du Tribunal administratif fédéral comme un moyen approprié pour déterminer une valeur de benchmark. Plusieurs cantons y font régulièrement appel pour approuver des tarifs ou au cours de la procédure de fixation. Le Surveillant des prix a lui aussi recours à cette méthode. En fin de compte, la Confédération a prévu, dans le cadre de la révision prochaine de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), que cette méthode aurait force obligatoire et a ouvert la procédure de consultation correspondante*. « La procédure basée sur le percentile est fermement ancrée dans le système de santé suisse et peut donc être considérée comme une unité de doctrine », affirme Riadh Zeramdini, directeur adjoint de la Communauté d’achat HSK et gestionnaire tarifaire SwissDRG.
La concurrence simulée comme condition pour une meilleure efficacité en termes de coûts
En recourant à ce modèle de tarification, les hôpitaux efficaces peuvent gagner en efficience, alors que les hôpitaux inefficaces enregistrent des pertes. Le système de rémunération est ainsi un incitatif très puissant pour améliorer l’efficience. Il y a nécessité, car les prix ne résultent pas, comme dans un marché libre, directement de la concurrence entre hôpitaux. La procédure de benchmarking basée sur le percentile compense la pression concurrentielle limitée. Ou pour le dire autrement : une concurrence entre hôpitaux est simulée en soumettant ceux-ci à une comparaison des coûts avec le benchmarking. Dans un marché fonctionnel, le consommateur choisit en règle générale, à prestations égales, le prestataire le moins cher. Le mécanisme théorique sous-jacent est connu en théorie économique comme « yardstick competition ». « L’objectif est en fait d’inciter les hôpitaux, grâce au benchmarking, à fournir des prestations efficaces en termes de coûts », précise Riadh Zeramdini. Ce principe est utilisé non seulement dans le système de santé, mais a aussi fait ses preuves dans d’autres secteurs industriels dans lesquels la concurrence est limitée (par ex. le secteur de l’énergie).
Points discutés lors des négociations tarifaires
Si la procédure basée sur le percentile est incontestée en soi, il y a en Suisse d’autres points de désaccord en ce qui concerne le montant de la valeur du percentile avec ou sans pondération ainsi qu’en ce qui concerne les volumes comparés avec ou sans certaines catégories hospitalières. Dans le domaine tarifaire SwissDRG, la Communauté d’achat HSK soutient le 25e percentile sans pondération par nombre de cas ou case mix et en prenant en compte tous les hôpitaux indépendamment de leur taille ou de leur gamme de prestations. Pendant la phase d’introduction, HSK a toutefois commencé avec le 40e percentile. En améliorant et en poursuivant le développement de la structure tarifaire SwissDRG, ainsi qu’au terme de la phase d’introduction, il a été possible d’abaisser le percentile à 25. Toutefois, cette question suscite souvent des controverses lors des négociations tarifaires. (Pour de plus amples informations, lire l’article « Pondération pertinente pour le benchmarking hospitalier ? »)
Selon la manière dont la pondération et le percentile sont considérés, et en fonction des intervenants, une grande diversité de benchmarks et de valeurs de benchmark ont été développés pour la tarification en Suisse. La révision de l’OAMal (Ordonnance sur l’assurance-maladie) planifiée vise à cet égard une uniformisation. Le Conseil fédéral a donc proposé que la valeur du benchmark corresponde à l’avenir au plus au 25e percentile et soit calculée indépendamment de la catégorie hospitalière et avec pondération en fonction du nombre de cliniques (et donc sans pondération). La consultation a été menée à bien, mais la décision définitive* à ce sujet n’a pas encore été prise.
Fig. 1: Aperçu des procédures de benchmarking basées sur le percentile et leurs valeurs de benchmark en Suisse avec les données de 2019
La transparence en matière de coûts : une condition essentielle
Si diverses caractéristiques de prestations concernant les patients et les structures des hôpitaux ne sont pas corrigées, le benchmarking basé sur le percentile entraîne cependant une comparaison injuste. Les prestataires de soins finaux risquent un nombre disproportionné de cas hautement déficitaires qu’ils ne peuvent plus compenser avec les cas de bénéfice. Le benchmarking basé sur le percentile ne permet pas de résorber de telles distorsions dans la structure tarifaire. Les structures tarifaires elles-mêmes, en tant que systèmes évolutifs et malgré des améliorations continues, ne peuvent pas aplanir toutes les inégalités. La différenciation des prix en tant qu’étape subséquente au benchmarking reste donc indispensable.
Pour la Communauté d’achat HSK également, la valeur du benchmark n’est donc pas le but de toutes les négociations tarifaires mais simplement le point de départ. Ainsi, l’établissement du benchmark hospitalier ne marque pas la fin du processus de détermination des prix. L’objectif étant de définir un prix efficient et conforme aux prestations, HSK mène dans un deuxième temps des négociations individuelles sur les prix. Les différences liées aux prestations et patients entre hôpitaux sont prises en compte par HSK grâce à des méthodes comme le clustering.
Fig. 2: Modèle de détermination des prix en deux étapes de la Communauté d’achat HSK, propre représentation
Pour HSK, la détermination des prix passera à l’avenir par un calcul systématique des suppléments ou abattements sur la valeur du benchmark. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas être calculés sur la seule base de clusters. Il faut pour cela que les communautés d’achat obtiennent d’autres données de la part des hôpitaux, qui vont plus loin que la livraison des données des coûts et prestations (selon ITAR_K), par ex. des informations sur les cas de déficit ou de bénéfice élevé. Riadh Zeramdini constate ainsi en guise de conclusion : « La procédure basée sur le percentile permet certes des incitatifs plus puissants pour améliorer l’efficacité en termes de coûts. Mais elle nécessite en contrepartie une transparence très élevée en matière de coûts, afin que nous soyons en mesure de réaliser une différenciation sur les prix liée aux prestations et donc juste. » Reste à savoir si les hôpitaux donneront suite à cette demande lors du relevé de données 2022, ce qui serait en tous les cas dans leur intérêt.
*Etat à la clôture de la rédaction le 7 juin 2022
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Informations complémentaires
Benchmark SwissDRG de la Communauté d'achat HSK, année tarifaire 2022 Article pour la newsletter de la Communauté d’achat HSK, T1 | 2021 : « Pondération pertinente pour le benchmarking hospitalier ? »Date de publication
8. juin 2022
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Riadh Zeramdini
