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Soins ambulatoires – frein aux coûts ou gouffre financier?

Dans le cadre d’une interview, Eliane Kreuzer, directrice de la communauté d’achat HSK, et Mario Morger, responsable des tarifs chez curafutura, montrent les nouveaux défis d’un transfert des prestations du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire ainsi que les mesures qui soutiennent ce changement.

Dans l’interview (de g. à dr.) : Verena Haas avec Mario Morger, responsable des tarifs et membre de la Direction d’entreprise curafutura et Eliane Kreuzer, directrice de la communauté d’achat HSK

Dans l’interview (de g. à dr.) : Verena Haas avec Mario Morger, responsable des tarifs et membre de la Direction d’entreprise curafutura et Eliane Kreuzer, directrice de la communauté d’achat HSK

Les interventions réglementaires de la Confédération et des cantons par le biais de listes pour des traitements devant impérativement être réalisés de manière ambulatoire ont pour objectif de promouvoir un transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire, plus avantageux. Bien que l’importance d’un tel changement ait été reconnu, les bonnes mesures sont ici encore à la traîne. L'importance d'une planification basée sur les besoins devient évidente, surtout en période de pandémie COVID-19. Toutefois, les questions d‘efficience ne doivent pas être laissées de côté.

Eliane Kreuzer, «l’ambulatoire» est sur toutes les lèvres. Est-ce la solution à tous les futurs problèmes du système de santé suisse?

L’objectif du système de santé doit être de garantir au patient le meilleur traitement, tant sur le plan économique que médical. Pour ce faire, il faut des structures efficaces. Celles-ci sont uniquement possibles avec une planification des soins adaptée aux besoins qui peut être appliquée non seulement au domaine stationnaire, mais également au domaine ambulatoire. Cependant, la crise actuelle de COVID-19 nous montre que nous avons besoin de structures d'approvisionnement des soins qui sont également capables de faire face à des épidémies. La planification future soulèvera des questions totalement nouvelles auxquelles nous devons trouver des réponses communes. Il est toutefois certain que l’accroissement de surcapacités n'est pas la solution. Au contraire : la crise actuelle est un exemple parfait de l'importance énorme que revêtent la coordination des soins, la fourniture de prestations harmonisée et l’allocation optimale des ressources limitées.

Mario Morger, quelles sont les structures nécessaires pour un setting ambulatoire réussi?

Il faut avant tout une vue d’ensemble du système. L’ambulatoire et le stationnaire ne doivent pas être considérés séparément. Les « soins intégrés » sont ici la clé du succès. Du côté de la demande, il est essentiel de bien informer les patients et de les encadrer de manière adéquate tout au long des soins pour leur permettre de bénéficier d’un traitement optimal. Cela est notamment crucial pour les malades chroniques et graves. Il y a ici deux variables d’ajustement : premièrement, un Shared-Decision Making, c’est-à-dire une prise de décision participative entre le patient et le médecin pour contrer des soins excessifs et erronés. Deuxièmement, il faut un compas qui guide les patients dans le domaine des soins, c’est-à-dire un soutien professionnel par un interlocuteur ou un outil intelligent.

Mario Morger, quelles structures sont nécessaires en termes de financement?

D’un point de vue du financement, il faut continuer à développer de bons modèles d’assurance dans le domaine des soins intégrés, ainsi que dans le domaine ambulatoire. Pour ce faire, la politique doit accorder une marge de manœuvre aux assureurs leur permettant de développer de tels modèles et de déterminer leurs prix. Des conditions-cadres sont évidemment nécessaires, mais il faut éviter un excès de réglementation. Même si une situation de pandémie extraordinaire nécessite l'intervention de l'État, la réglementation en «temps normal» ne doit pas empêcher la concurrence pour les bonnes idées innovantes.

Les incitations pour une concurrence efficace dans le système de santé suisse sont-elles bien définies? Où sont actuellement les mauvaises incitations?

Eliane Kreuzer : Par rapport à la communauté d’achat HSK, on mentionne souvent que le domaine hospitalier ambulatoire est sous-financé et qu’il faut des subventions croisées du domaine SwissDRG ainsi que de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). Une éventuelle subvention croisée de la LCA démontre bien qu’il existe de fausses incitations et que les patients sont souvent traités en conséquence (à savoir stationnaire au lieu d’ambulatoire). La question de l’efficacité se pose elle aussi en lien avec la subvention croisée. Des centres opératoires ambulatoires n’ont pas la possibilité d’une telle subvention croisée. Par conséquent, il est justifié de se demander si les centres opératoires ambulatoires travaillent plus efficacement que les hôpitaux.

Mario Morger : L’inégalité de financement actuelle des prestations ambulatoires et stationnaires dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) provoque également d’importantes fausses incitations. Le «financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires (EFAS)» permettrait de choisir le traitement correct et le plus efficace pour les patients. S’y ajoute que les ressources fiscales des cantons seraient à l’avenir versées à parts égales dans les prestations stationnaires et ambulatoires grâce au co-financement, avec des effets positifs sur les primes des modèles d’assurance ambulatoires ou intégrés.

Quels développements sont nécessaires dans le domaine tarifaire pour que le transfert souhaité vers le domaine ambulatoire soit réussi?

Eliane Kreuzer : La communauté d’achat HSK s’engage à fixer les prix sur la base des données dans tous les domaines tarifaires. Par conséquent, HSK développe des modèles de tarification en vertu des données disponibles. En 2019, nous avons pour la première fois pu établir également pour le domaine TARMED hôpital un benchmark pour l’année tarifaire 2020 qui se base sur les données tarifaires des hôpitaux. En ce qui concerne TARMED médecin, un tel benchmark serait également utile. Cependant, cela n’est pas possible sans les données tarifaires effectives des médecins. C’est pourquoi nous estimons qu’il est essentiel de créer une base légale permettant de transférer des données saisies ailleurs (par ex. saisie des données MAS) également aux cantons et aux assureurs.

Mario Morger : Tous les domaines tarifaires importants ont besoin d’une structure actuelle, correcte et calculée selon les aspects économiques. Dans le domaine ambulatoire, cela n’est plus le cas depuis l’introduction de la structure tarifaire TARMED en 2004. Avec TARDOC, les partenaires tarifaires se sont mis d’accord sur une structure tarifaire commune, actualisée et correcte.

Ici, comme dans d’autres domaines, nous attendons du Conseil fédéral qu’il aide les partenaires tarifaires à chercher et trouver des solutions par le biais des tarifs. Grâce à des interventions ponctuelles du Conseil fédéral, il est éventuellement possible de réduire les coûts à court terme. Par contre, il ne sera pas possible de maîtriser les développements techniques, médicaux et économiques. Pour ce faire, il faut l’engagement durable et orienté sur le long terme des partenaires tarifaires et le savoir-faire des fournisseurs de prestations et des organismes payeurs. 

Mario Morger, comment éviter, pour TARDOC, que nous nous retrouvions dans quelques années dans la même situation que maintenant avec TARMED?

Pour le domaine médico-ambulatoire, il faut un bureau tarifaire qui établisse régulièrement des processus de révision, des développements basés sur les données et des représentations des processus réels des prestations, comme nous le connaissons dans le domaine stationnaire. Huit années de SwissDRG montrent que seul un système auto-apprenant peut garantir une structure tarifaire correcte et éviter de mauvaises allocations.

Quelles solutions les forfaits peuvent-ils apporter dans le domaine ambulatoire?

Mario Morger : Le tarif à l’acte TARDOC n’exclut pas les forfaits. Tout au contraire, il peut servir de base pour développer des forfaits dans des domaines spécialisés appropriés. Au cours de la révision tarifaire annuelle, des résumés de positions tarifaires à l’acte concernant des prestations d’actes appropriés ou forfaits seraient progressivement envisageables sur la base de TARDOC, lesquels seraient intégrés dans la structure tarifaire.

Eliane Kreuzer : Les forfaits sont uniquement possibles et judicieux s’il est possible de les délimiter clairement. Or, tel n’est pas le cas pour la majorité des interventions. La communauté d’achat HSK a par exemple négocié des forfaits avec les partenaires tarifaires dans les domaines cataracte, varices ou médecine du sommeil. Nous avons cependant fait l’expérience que les forfaits nationaux ne sont pas intéressants pour tous les fournisseurs de prestations en raison des variations de la valeur du point tarifaire d’une région à une autre. Il est donc difficile de faire accepter un tel forfait à l’échelle nationale et de persuader certains fournisseurs de prestations d’adhérer à une convention tarifaire. Du côté des assureurs, cela engendre par ailleurs des charges administratives supplémentaires si les positions tarifaires peuvent être décomptées soit sous forme de forfait, soit comme tarif à l’acte en fonction du fournisseur de prestations.

Lorsque les positions ne figurent pas dans la structure tarifaire actuelle parce qu’elles ont été reprises dans l’assurance de base obligatoire (AOS) ou qu’il n’existe pas encore de tarif à l’acte en raison de son caractère innovant (par ex. ablation thermique endoveineuse (ETA) ou Hybrid MRI Linac), les forfaits peuvent être appliqués.

Mario Morger, qu’est-ce que le secteur suisse de la santé peut apprendre des autres branches, systèmes ou pays?

J’estime que le secteur de la santé peut encore apprendre beaucoup de l’industrie. On citera ici la gestion de la qualité qui n’est pas encore appliquée partout dans le système suisse de la santé. Il n’existe pas de garantie de remboursement ou de sanctions des fournisseurs en cas de mauvaise qualité, comme dans le secteur de l’industrie. Dans ce domaine, une concurrence en matière de qualité, une plus grande transparence, la possibilité de comparer différentes offres et la sensibilisation des patients seraient nécessaires de toute urgence. Ce qui nous donne de l'espoir, c'est le constat que le système de santé et les fournisseurs de prestations suisses ont su s'adapter bien et rapidement à la situation exceptionnelle actuelle dans le cadre du COVID-19 et ont ainsi fait preuve d'une capacité d'action indispensable. Cela montre que l'esprit d'innovation et d'entreprise ainsi que la volonté pour des processus d'amélioration sont largement présents.

Quelles sont les mesures principales pour encourager une concurrence en matière de qualité?

Eliane Kreuzer : Nous devons nous éloigner de la qualité de la structure et des processus pour arriver à une qualité du résultat. Cette discussion n’est actuellement pas menée de manière suffisamment conséquente. En Suisse, nous devrions nous interroger sur ce que signifie une bonne qualité et en déduire les mesures correspondantes. Celles-ci doivent également tenir compte des prix.

Mario Morger : Eliane aborde un aspect essentiel. Nous avons par ailleurs besoin d’indicateurs outcome fiables pour la qualité, qui sont publiés sur une plateforme nationale bien connue. Même si seule une partie des assurés mise sur de tels indicateurs de qualité pour choisir un fournisseur de prestations, les fournisseurs de prestations sont mis sous pression. Les hôpitaux ou les centres opératoires ambulatoires qui peuvent maintenir le taux de fréquentation uniquement grâce à une bonne réputation, amélioreront la qualité et feront ainsi avancer tout le système.

Eliane Kreuzer, que sommes-nous en droit d’attendre de la 9e Conférence annuelle de la communauté d’achat HSK du 3 septembre 2020 à Berne? La conférérence aura-t-elle lieu en tout temps pendant le COVID-19?

Nous sommes optimistes mais nous restons prudents et supposons que de tels événements pourront à nouveau avoir lieu d'ici septembre. Nous évaluons constamment la situation et prendrons une décision finale quant à la tenue de la conférence à la fin du mois de mai.

Si la conférence aura lieu, les participants peuvent s'attendre, comme chaque année, à une journée passionnante. Des intervenants de renom prendront position sur le thème «Soins ambulatoires -  frein aux coûts ou gouffre financier?» La question posée lors de la conférence reflète l'état actuel de la planification avant la situation exceptionnelle de COVID-19 en Suisse. En fonction des prochains développements, le thème de la conférence pourrait encore changer. Il est certain que la situation actuelle autour de COVID-19 sera également incluse dans le sujet. Nous aborderons le thème du point de vue de la science, des données, de la politique, des fournisseurs de prestations, des assureurs et nous donnerons la parole à un expert étranger. Les invitations seront envoyées à la fin du printemps. 

Entretien: Verena Haas

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Informations complémentaires

EFAS: Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires Position cf: Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires EFAS Position cf: Structure tarifaire des médecins Bureau tarifaire ats-tms SA HSK-newsletter: Transparence des données trimestre 4/2019

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Eliane Kreuzer

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