5e réunion de la communauté d’achat HSK

«Privilégier l’ambulatoire sur le stationnaire»: cette phrase revient très souvent dans les médias ces derniers temps. Mais que signifie-t-elle concrètement? Pourquoi la mise en œuvre de ce paradigme permettrait-elle de réaliser des économies? Quels changements cela impliquerait-il dans le système de santé suisse? Au bénéfice de qui?

Il est ici question des interventions chirurgicales réalisées à l’hôpital et induisant un séjour en établissement du patient d’une durée pouvant aller jusqu’à deux jours. Les experts en médecine et en politique et les assureurs estiment que ces interventions pourraient le plus souvent être effectuées en ambulatoire, sans nuitée du patient en stationnaire dans un établissement. Selon une récente étude de PwC, 230 000 interventions stationnaires de court séjour par an en Suisse pourraient être réalisées en ambulatoire sur le moyen ou le long terme, avec à la clé quelque 830 millions de francs d’économies (source: «Ambulatoire avant stationnaire», PwC). Ces économies résultent des coûts, plus bas, d’une prise en charge ambulatoire. Les patients seraient les premiers bénéficiaires de cette mesure. En second lieu, le transfert des soins stationnaires vers les soins ambulatoires aurait également des avantages au niveau systémique tels qu’une moindre augmentation des coûts. Alors pourquoi cette mesure n’est-elle pas mise en œuvre?

La communauté d’achat HSK a consacré sa 5e réunion à cette question sous le titre «Ambulatoire versus stationnaire». L’objectif était d’échanger avec les représentants des assureurs-maladie, des hôpitaux, des directions de santé publique, des fédérations et des autorités sur les causes, les conséquences et les scénarios d’actions possibles. Sous la direction de Claudia Steinmann, rédactrice en chef de Tele Z, les intervenants ont éclairé, selon différentes perspectives, les conflits d’intérêts ainsi que la complexité du thème et des possibilités de réglementation. Une chose est sûre: il existe des incitations négatives de part et d’autre.

Comme l’a indiqué Michael Stamm, responsable médical et directeur du centre d’opérations de Burgdorf, d’un point de vue entrepreneurial, on ne devrait guère opérer en ambulatoire aujourd’hui. Les modalités de facturation actuelles induisent la fourniture de prestations inutiles et un effet de pilotage par les médecins en fonction de la couverture d’assurance des patients. Autrement dit, le fournisseur de prestations ne va pas uniquement dans le sens du patient, il est aussi guidé par des intérêts économiques. D’après Michael Stamm, cette allocation inappropriée est coûteuse en personnel, en savoir-faire et en argent, ce qui constitue un frein à l’amélioration de la qualité et au développement du système de santé. M. Stamm va même jusqu’à qualifier la situation actuelle de «scandaleuse» alors que d’un point de vue médical, 70% des opérations (au lieu de 25 à 30% actuellement) pourraient et devraient être réalisées en ambulatoire. Il est en effet convaincu qu’un transfert de la prise en charge stationnaire à la prise en charge ambulatoire aurait des avantages considérables tant au niveau individuel que systémique.

Par ailleurs, les 15 milliards de francs des investissements hospitaliers prévus au cours des années à venir renvoient une image paradoxale: 75% de ces investissements vont au domaine stationnaire dans un but d’augmentation des capacités. Peter Graf, directeur de la communauté d’achat HSK, se demande si ces investissements sont planifiés dans le domaine adéquat. Le nombre de cas DRG augmente certes de manière continue depuis 2012. Cependant, une analyse plus détaillée des différents hôpitaux ou interventions montre clairement que ces cas sont liés à des incitations négatives, comme évoqué par M. Stamm. D’une part, les interventions stationnaires sont plus lucratives en soi que les interventions ambulatoires pour les hôpitaux. D’autre part, le statut d’assurance du patient ou de la patiente semble jouer un rôle dans la prise en charge. Les analyses d’Helsana indiquent de manière claire que les patients détenteurs d’une assurance complémentaire sont, pour la même intervention, plus souvent traités en stationnaire que les patients relevant de l’assurance de base obligatoire. La communauté d’achat HSK entend s’engager pour des solutions pouvant être financées et adaptées aux patients, et plaide pour une meilleure information des assurés par les assureurs. Des garanties de paiement restrictives pour des diagnostics et des interventions définis pourraient également permettre d’orienter davantage vers une prise en charge ambulatoire.

Rüdiger Lohmann, directeur de Lohmann & Birkner Health Care Consulting GmbH à Berlin, a littéralement bombardé les participants de faits et de chiffres amenant tous au même constat: dans les pays de l’OCDE, le nombre de cas a dépassé la croissance démographique. Comme la Suisse, l’Allemagne est elle aussi confrontée à une forte densité des cliniques. Afin d’instruire la population sur la planification et la fermeture des cliniques à l’échelle nationale, un simulateur de cliniques a été mis en ligne. Chaque habitant peut ainsi calculer directement son temps de trajet en voiture jusqu’à l’hôpital le plus proche. À cet égard, l’Allemagne fait état d’une transparence remarquable qui fait défaut à la Suisse dans sa simplicité. M. Lohmann a également souligné de manière pertinente, à l’appui de chiffres parlants, qu’on opérait trop en Allemagne. À la fin de son exposé, il s’est prononcé en faveur de processus simples, compréhensibles et fluides ainsi que d’une amélioration de la qualité des informations et des processus dans le cadre de la prise en charge des patients, ajoutant que cela apporterait à ces derniers une véritable valeur ajoutée.

Ignazio Cassis, membre du Conseil national et président de curafutura, a enchaîné avec un exposé sur le financement des traitements ambulatoires et stationnaires. À son sens, un financement uniforme est l’assurance d’une qualité accrue pour un coût moindre. Il a ainsi présenté de manière claire et détaillée la provenance, l’allocation et l’affectation actuelles des fonds, démontrant qu’il existait aussi dans ce domaine des incitations pernicieuses à l’origine de coûts élevés sans amélioration de la qualité. En particulier, le financement inégal constitue un frein au transfert de la prise en charge stationnaire vers la prise en charge ambulatoire, ce qui profiterait pourtant à l’économie dans son ensemble. Dans le modèle de financement uniforme EFAS (Einheitliche Finanzierung ambulant|stationär), les assureurs-maladie doivent assumer seuls la charge formelle des soins ambulatoires et stationnaires, pour une provenance des fonds constante (financement mixte par le biais des primes et des impôts). À cet effet, il serait nécessaire de modifier le cadre légal des flux de financement pour passer d’un financement dual à un financement moniste. D’après I. Cassis, la solution technique à ce problème est relativement simple à mettre en œuvre. La volonté de tous les acteurs sera déterminante à cet égard.

Lukas Engelberger, chef du département de la santé publique et membre du Conseil national du canton de Bâle-Ville, a montré, à l’appui de l’exemple de la région de Bâle, la volonté des cantons de contribuer à l’optimisation du système de santé. Bâle-Ville et Bâle-Campagne se présentent comme des prestataires de soins régionaux désireux d’optimiser la situation et de réduire les coûts. La planification s’effectue ainsi en commun et les processus sont harmonisés, sur fond de regroupement des compétences et des investissements. La région de prise en charge de Bâle compte tirer de ces synergies plusieurs dizaines de millions d’économies. La planification commune permet notamment un pilotage efficace induisant au final un transfert de la prise en charge stationnaire vers la prise en charge ambulatoire. L. Engelberger en appelle à l’esprit de partenariat de toutes les parties prenantes pour relever les défis futurs à l’échelon régional selon une démarche collective.