Actualités des soins – Jurisprudence et négociations
Conditions-cadres légales pour le financement des soins de longue durée
Le financement d’un séjour en établissement médico-social fonctionne selon le principe des trois piliers. Les dépenses pour les soins sont financées par les assurés, les assureurs et les pouvoirs publics. La contribution des assurés aux prestations de soins est plafonnée et se monte à CHF 21.60 par jour au maximum. Les assureurs participent aux coûts des soins au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) selon l’art. 7a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Le canton finance le reste.
Les frais socio-hôteliers sont par contre supportés par les pensionnaires.
La prise en charge des coûts des prestations annexes dans le cadre des soins est réglée partiellement par la législation. Une distinction est faite entre les prestations annexes qui sont indissociables des prestations de soins à proprement parler – les prestations annexes dites dépendantes – et les prestations annexes indépendantes, telles que les prestations de médecins, de physiothérapie et d’ergothérapie. En fonction de leur type, les prestations annexes sont prises en charge différemment par l’assurance de base.
Les prestations annexes dépendantes sont couvertes par les contributions selon l’art. 7a OPAS, sauf si elles sont réalisées par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement. Si par exemple des produits de la liste des moyens et appareils (LiMA) sont utilisés dans le cadre du processus de soins normal ou par du personnel professionnel, ils ne peuvent pas être facturés en plus, mais font partie des contributions de soins de l’assureur selon l’AOS. Conformément aux arrêts du Tribunal administratif fédéral du 1er septembre 2017 (C-3332/2015) et du 7 novembre 2017 (C-1970/2015), les produits de la LiMA ne peuvent être facturés séparément qu’en cas d’utilisation autonome. La condition pour la prise en charge est l’existence d’un contrat de remise entre le fournisseur de prestations et l’assureur.
Conformément aux principes de la tarification de la LAMal (art. 59c OAMal), les prestations annexes indépendantes doivent être prises en charge séparément par l’AOS. Elles ne font pas partie des contributions aux soins et, sur prescription médicale, peuvent être facturées séparément dans le cadre de la prise en charge des coûts totaux conformément à l’art. 59a OAMal. Sont compris dans cette catégorie les prestations médicales, les médicaments, les produits de la LiMA pour utilisation autonome, les prestations de laboratoire et les prestations thérapeutiques.Nouvelle convention administrative bientôt prête pour signature
Avec ses partenaires contractuels Curaviva Suisse et Senesuisse, la communauté d’achat HSK a négocié en collaboration avec CSS Assurance une nouvelle convention administrative pour les soins de longue durée et les structures de jour ou de nuit. La phase finale des négociations est en cours et la convention entrera en vigueur le 1er juillet 2019.
Les deux associations, ainsi que CSS Assurance et la communauté d’achat HSK se sont associées pour la première fois dans une négociation comme partenaires contractuels. Le fait qu’un document couvre à la fois les processus des soins de longue durée et ceux des structures de jour et de nuit représente également une nouveauté. La complexité de l’environnement contractuel s’en trouvera ainsi réduite.
Dans l’ensemble, les négociations entre la communauté d’achat HSK et ses partenaires ont été intenses et exigeantes. Cette situation s’explique d’une part par le fait que la dernière négociation des conventions en vigueur remontait déjà à un certain temps, de sorte que de nombreux passages ont dû être révisés. D’autre part, différents représentants des associations cantonales ont participé aux négociations, de manière à couvrir une palette d’opinions des associations membres la plus large possible. Nous sommes d’autant plus satisfaits des résultats obtenus, qui contribuent à notre objectif de simplification et de transparence et correspondent à notre devise actuelle « Plus pour moins ».
Négociations en cours avec les associations cantonales sur les prestations annexes
Après le succès des négociations relatives à la convention administrative, la négociation des contrats d’affiliation cantonaux réglant la facturation des prestations médicales annexes indépendantes se poursuit. Dans ce cas également, la communauté d’achat HSK poursuit de manière conséquente sa stratégie de négociation basée sur les données. Actuellement, les prestations annexes sont fréquemment facturées par le biais de différents forfaits. Il n’y a pas de base de données permettant de contrôler la plausibilité des coûts et de vérifier l’efficacité et l’économicité des prestations incluses dans ces forfaits. Selon la communauté d’achat HSK, ce manque de transparence va à l’encontre des principes d’économicité, d’adéquation et d’efficacité qu’elle défend dans le cadre des négociations. C’est pourquoi nous exigeons le décompte des prestations individuelles. Pour cela, nous sommes prêts à aller jusqu’à la fixation si nécessaire. La législation sur la compensation des risques conforte la communauté d’achat HSK dans sa position. Depuis le 1er janvier 2018, tous les établissements médico-sociaux de Suisse sont tenus de facturer les médicaments selon le tarif des prestations individuelles, et non plus de manière forfaitaire, pour le calcul de la compensation des risques et de livrer les données aux assureurs-maladie.
La communauté d’achat HSK soutient ses partenaires dans l’optimisation de l’affiliation à la convention
Les établissements médico-sociaux sont libres de s’affilier à une convention administrative et de prestations annexes de leur association. Les associations tiennent une liste des membres et transmettent leurs données aux assureurs. La qualité souvent déficiente jusqu’à présent de ces listes de membres entraînait régulièrement chez les assureurs et les associations des lourdeurs dans les processus administratifs et des retards dans le décompte de prestations. Jusqu’à ce que une solution optimisée soit disponible, la communauté d’achat HSK proposera une solution de transition aux associations cantonales d’EMS, de manière à ce que l’affiliation aux conventions nouvellement négociées puisse être traitée de manière simple et efficace.
Des conventions sur le banc d’essai
Cette année, la communauté d’achat HSK prévoit de réviser également les autres conventions existantes dans le domaine des soins. L’accent sera mis sur la question suivante : est-il possible de simplifier encore l’environnement complexe des conventions ?
La communauté d’achat HSK défend sa devise annuelle « Plus pour moins » et sa stratégie de négociation basée sur les données dans l’achat de prestations et la poursuite de manière conséquente. Nous remercions nos partenaires de négociations pour les discussions constructives et nous nous réjouissons de nous engager ensemble à l’avenir également pour plus d’efficacité et d’économicité dans les soins.
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Informations complémentaires
Arrêt du TAF du 1er septembre 2017 (C-3332/2015) Arrêt du TAF du 7 novembre 2017 (C-1970/2015)Date de publication
7. juin 2019
Votre contact direct
Manuela Schär
