art. 58a - 58f, OAMal
Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), art. 58a - 58f
Art. 58a Principe
1 La planification en vue de couvrir les besoins en soins (art. 39, al. 1, let. d, LAMal) garantit aux habitants des cantons qui l’établissent le traitement hospitalier à l’hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que le traitement dans un établissement médico-social.
2 Elle est réexaminée périodiquement.
Art. 58b Planification des besoins en soins
1 Les cantons déterminent les besoins en soins selon une démarche vérifiable. Ils se fondent notamment sur des données statistiquement justifiées et sur des comparaisons et prennent en compte notamment les facteurs d’influence pertinents pour la prévision des besoins.
2 Ils déterminent l’offre utilisée dans les établissements qui ne figurent pas sur la liste visée à l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal qu’ils ont arrêtée.
3 Ils déterminent l’offre qui doit être garantie par l’inscription sur la liste d’établissements situés dans le canton et d’établissements situés hors du canton afin d’assurer la couverture des besoins. Ils déduisent à cet effet l’offre déterminée conformément à l’al. 2 des besoins déterminés conformément à l’al. 1.
4 Afin de déterminer l’offre qui doit être garantie par la liste, les cantons prennent notamment en compte:
a. le caractère économique et la qualité de la fourniture des prestations;
b. l’accès des patients au traitement dans un délai utile;
c. la disponibilité et la capacité de l’établissement à remplir le mandat de prestations.
Art. 58c Type de planification
La planification s’effectue de la manière suivante:
a. pour la couverture des besoins en soins des assurés dans les hôpitaux pour le traitement des maladies somatiques aigues, ainsi que dans les maisons de naissance, la planification est liée aux prestations;
b. pour la couverture des besoins en soins des assurés pour la réadaptation ou le traitement psychiatrique à l’hôpital, la planification est liée aux prestations ou aux capacités;
c. pour la couverture des besoins en soins des assurés dans les établissements médico-sociaux, la planification est liée aux capacités.
Art. 58d Évaluation du caractère économique et de la qualité
1 L’évaluation du caractère économique des hôpitaux et des maisons de naissance s’effectue notamment grâce à des comparaisons des coûts ajustés selon le degré de gravité des cas traités. Pour les établissements médico-sociaux, le caractère économique des prestations fournies doit être pris en considération de manière appropriée.
2 L’évaluation de la qualité des établissements consiste notamment à examiner si l’ensemble de l’établissement remplit les exigences suivantes:
a. disposer du personnel nécessaire qualifié;
b. disposer d’un système de gestion de la qualité approprié;
c. disposer d’un système interne de rapports et d’apprentissage approprié et avoir adhéré à un réseau de déclaration des événements indésirables uniforme à l’ensemble de la Suisse, pour autant qu’un tel réseau existe;
d. disposer des équipements permettant de participer aux mesures nationales de la qualité;
e. disposer de l’équipement garantissant la sécurité de la médication, notamment grâce à l’enregistrement électronique des médicaments prescrits et délivrés.
3 Les résultats des mesures de la qualité réalisées à l’échelle nationale peuvent être utilisés comme critères de sélection des établissements.
4 L’évaluation des hôpitaux doit porter en particulier sur la mise à profit des synergies, sur les nombres minimums de cas et sur le potentiel de concentration des prestations pour le renforcement du caractère économique et de la qualité des soins.
5 L’évaluation du caractère économique et de la qualité peut se fonder sur des évaluations réalisées par d’autres cantons, pour autant qu’elles ne soient pas dépassées.
Art. 58e Coordination intercantonale des planifications
1 Pour coordonner leurs planifications conformément à l’art. 39, al. 2, LAMal, les cantons doivent notamment:
a. exploiter les informations nécessaires concernant les flux de patients et échanger ces informations avec les cantons concernés;
b. prendre en compte le potentiel de coordination avec d’autres cantons pour le renforcement du caractère économique et de la qualité des prestations fournies à l’hôpital;
2 Chaque canton se coordonne notamment:
1. avec les cantons dans lesquels sont situés un ou plusieurs établissements qui figurent sur sa liste ou qu’il prévoit d’y faire figurer,
2. avec les cantons qui ont inscrit sur leur liste ou qui prévoient d’inscrire sur leur liste un ou plusieurs établissements situés sur son territoire,
3. avec les cantons où sont situés des établissements dans lesquels un nombre important d’assurés provenant de son territoire se font traiter ou se feront vraisemblablement traiter,
4. avec les cantons dont un nombre important d’assurés se font traiter ou se feront vraisemblablement traiter dans des établissements situés sur son territoire,
5. avec d’autres cantons, si cette coordination permet de renforcer le caractère économique et la qualité des prestations fournies à l’hôpital.
Art. 58f Listes et mandats de prestations
1 La liste visée à l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal répertorie les établissements situés dans le canton et les établissements situés hors du canton qui sont nécessaires pour garantir l’offre de soins déterminée conformément à l’art. 58b, al. 3.
2 Un mandat de prestations au sens de l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal est attribué à chaque établissement figurant sur la liste. Si l’établissement a plusieurs sites, le mandat de prestations précise le site.
3 Les listes spécifient pour chaque hôpital les groupes de prestations correspondant au mandat de prestations.
4 Les cantons déterminent les charges que les mandats de prestations attribués aux hôpitaux et aux maisons de naissance doivent contenir. Pour les hôpitaux de soins somatiques aigus, ils peuvent notamment prévoir les charges suivantes:
a. la disponibilité d’une offre de base en médecine interne et en chirurgie;
b. la disponibilité et la qualification des médecins spécialistes;
c. la disponibilité du service des urgences et le niveau d’exigences auquel il doit satisfaire;
d. la disponibilité de l’unité de soins intensifs ou du service de surveillance et le niveau d’exigences auquel il doit satisfaire;
e. les groupes de prestations liés en interne ou en coopération avec d’autres hôpitaux;
f. les nombres minimums de cas.
5 Ils peuvent prévoir que les mandats de prestations des établissements médico-sociaux contiennent des charges à remplir.
6 Ils peuvent prévoir que les mandats de prestations contiennent notamment les charges suivantes, pour autant qu’elles ne figent pas les structures et qu’elles n’empêchent pas toute concurrence:
a. pour les hôpitaux de soins somatiques aigus, un budget global au sens de l’art. 51 LAMal ou les volumes de prestations maximaux;
b. pour les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux de réadaptation, un budget global au sens de l’art. 51 LAMal, les volumes de prestations maximaux ou les capacités maximales;
c. pour les établissements médico-sociaux, un budget global au sens de l’art. 51 LAMal ou les capacités maximales.
7 Ils prévoient que les mandats de prestations des hôpitaux contiennent à titre de charge l’interdiction des systèmes d’incitations économiques entraînant une augmentation du volume des prestations médicalement injustifiées à la charge de l’assurance obligatoire des soins ou permettant le contournement de l’obligation d’admission au sens de l’art. 41a LAMal.